国家医疗保障局对十三届全国人大一次会议

第3675号建议的答复

医保函〔2018〕9号

乞国艳代表：

您提出的关于将重症肌无力疾病纳入国家有关医保政策的建议收悉。经认真研究，现答复如下：

一、关于门诊慢性病管理

我国已建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，参保人数超过13亿，参保率保持在95%以上，待遇水平稳步提高，满足了参保人员基本医疗保障需求。其中，职工医保采取社会统筹和个人账户相结合模式，统筹基金主要用于支付住院费用和门诊慢性病（慢性病、特殊疾病和大病）费用，个人账户基金主要用于支付一般门诊等小额医疗费用；城乡居民医保从重点保障参保人员住院大病医疗费用起步，通过推行门诊统筹逐步将保障范围延伸到门诊费用支付。目前，职工医保和城镇居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例已分别达到80%和70%左右；统筹基金最高支付限额已分别达到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍以上；居民医保门诊统筹支付达到50%左右。

在推进过程中，国家考虑到部分疾病患者门诊医疗费用负担较重问题，在普遍推进门诊统筹的基础上，允许各地根据基金收支情况，将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等特殊疾病治疗参照住院进行管理和支付，进一步减轻门诊大病的医疗费用负担。各地均根据当地经济发展和医疗消费水平，确定了门诊特殊疾病治疗的保障范围。

由于我国还是一个发展中国家，基本医疗保险的筹资水平较低，2017年城镇居民医保和新农合人均筹资仅有600元左右,同时各地的经济水平和医疗保险筹资能力不平衡，基本医疗保险目前还必须坚持“保基本”的原则。下一步，随着我国经济社会发展和医保筹资水平的提高，我们将逐步扩大医疗保障的待遇标准和范围，使保障待遇更加均衡。

二、关于医保对中医药的支持政策

在用药范围管理方面，国家制定基本医疗保险药品目录时，一直坚持“中西药并重”的原则。药品目录制定调整中，专门组织中医药专家，对中成药及中药饮片进行评审，目录单列了中成药（含民族药）和中药饮片部分。现行的2017年版国家医保药品目录共收载药品2571个，其中西药部分1328个，中成药部分1243个（含民族药88个），较2009年版目录增加了375个药品，增幅约17%。本次药品目录调整加大了对中药和民族药的支持力度，中成药新增品种达到211个，多于西药的164个。新版目录中西药与中成药占比达到51.6%和48.4%，基本持平。中药饮片部分采取排除法制定，除一些主要起营养滋补作用、价格昂贵的药物以及动物或动物脏器、干（水）果类的饮片以外，其他均可由医疗保险基金按规定予以支付。下一步，我们将密切配合有关部门，进一步研究完善对中医药的扶持与促进政策。

三、关于扩大重症肌无力医保报销药物目录

环孢素、他克莫司等免疫抑制剂以及静注人免疫球蛋白均已经专家评审纳入医保药品目录，其中静注人免疫球蛋白由于价格较贵且较易滥用，专家根据其适应症确定了医保限定支付范围是“原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合征”,已将全身型重症肌无力纳入医保基金支付范围。环孢素的适应症为预防和治疗器官移植、组织移植、骨髓移植发生的排斥反应，以及内源性葡萄膜炎等部分非移植性适应症；他克莫司的适应症为预防和治疗肝、肾等移植术后的排斥反应，这两种药物的说明书适应症均不包括重症肌无力。

下一步，我们将结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，完善医保药品目录动态调整机制，并在此过程中将您的意见向专家反映，供专家参考。

四、关于实行差异化医保支付标准，推动转诊机制落实

为促进基层首诊、分级诊疗，引导参保人员合理就医，我们进一步完善医疗保险政策措施。一是在医疗保险定点医疗机构管理方面。获得定点资格的专科医疗机构，可作为统筹地区全部参保人员的定点医疗机构。二是在基金支付方面，支付标准向基层倾斜。目前全国范围内已普遍将基层医疗机构与三级医院支付比例拉开10个百分点以上，并对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。三是为规范参合人员就医行为，各地普遍建立了参合人员到统筹区域外就医的转诊备案办法，对符合转诊备案规定的医疗费用按政策规定给予支付。

此外,跨省异地就医住院费用目前已基本实现直接结算，同时各地普遍简化优化参保人员异地就医备案服务，通过采取开通电话备案、网络备案、参保地和就医地就近备案、APP备案等措施，取消所有需要就医地提供的证明和盖章，进一步减少了群众“跑腿次数”,大大方便了参保人员。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2018年8月13日