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国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2402号(医疗体育类第260号)提案答复的函
日期:2019-10-21 访问次数: 字号:[ ]

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第2402号(医疗体育类第260号)提案答复的函

医保函〔2019〕157号

方来英委员:

您提出的关于大病医疗保障的提案收悉,经商国家卫生健康委、银保监会,现答复如下:

党中央、国务院高度重视医疗保障体系建设,出台一系列政策措施,不断完善重特大疾病保障机制,全民基本医疗保障体系日益健全,基本医保、大病保险、医疗救助三项制度紧密衔接、综合施策,切实减轻患者费用负担,有效防止因病致贫因病返贫。

一、建立健全多层次保障制度体系,精准减轻大病患者费用负担

(一)基本医保覆盖全民,发挥主体制度保障作用。近年来政府逐年提高财政补助标准,从2007年的人均40元提高到了2019年人均520元,为城乡居民参加基本医保提供普遍支持,同时对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等困难群众个人缴费给予政策补贴,确保应保尽保。目前,政策范围内居民医保统筹基金支付比例达到70%左右,住院最高支付限额达到居民年人均可支配收入的6倍左右。国家不断完善门诊保障政策,居民医保门诊统筹支付比例约50%。一些地方还对部分门诊大病参照住院进行管理支付,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。

(二)大病保险全面实施,聚焦大病患者进一步减负。城乡居民大病保险依托城乡居民医保基金建立,覆盖所有居民医保参保人员,对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。2015年以来,国家明确从当年城乡居民医保人均新增财政补助中划出一定额度用于大病保险(2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元),不断增强大病保险保障能力。2018年大病患者支付水平在基本医保之上平均提高超过13个百分点。2019年,国家普惠性提高大病保险待遇水平,统一并降低大病保险起付线,明确按照上年人均可支配收入的50%确定,将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。同时,大病保险对贫困人口实施精准倾斜支付政策,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,并取消封顶线。

(三)完善医疗救助制度,增强托底保障能力。为进一步编密织牢民生保障网,解决困难群众基本医疗保障问题,国家建立完善医疗救助制度,在做好资助符合条件救助对象参保工作的同时,对救助对象经基本医保、大病保险和其他补充医疗保险支付后,难以承担的符合规定的自负费用给予补助。各地积极贯彻落实国家要求,不断完善医疗救助制度,全面开展重特大疾病医疗救助工作,逐步拓宽医疗救助对象范围,并分类分档细化救助方案,提高年度救助限额,进一步增强托底保障效能。目前,低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象在年度救助限额内住院救助比例普遍达到70%以上。多数地方已取消特困人员救助起付线,年度住院救助限额普遍达到3-5万元,其中北京、上海、重庆等地超过8万元。

目前,大病保障主要以费用为界定标准。大病保险普遍以居民人均可支配收入的一定比例为起付线,各地重特大疾病医疗救助也逐步由按病种过渡到按费用救助。2012年以前,出现不同病种之间的攀比,因此2012年发展改革委等部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会﹝2012﹞2605号),提出大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

二、协同推进健康扶贫,做好大病集中救治工作

国家高度重视贫困人口大病救治救助,2017年以来卫生健康委牵头联合相关部门部署实施农村贫困人口大病专项救治,并开展农村贫困人口县域内住院“先诊疗、后付费”工作,指导各地规范诊疗行为,明确相关病种临床路径,督促指导定点医疗机构合理选择药品、耗材和治疗方法。

基本医疗保障制度坚持“全覆盖、保基本、兜底线”,政府主导推动的基本医疗保障边界清晰、目标明确。在推动实施健康扶贫中,各地加强部门统筹,立足医疗保障三重制度,明确基本标准和底线任务。医保扶贫与健康扶贫目标一致,医保部门积极协同卫生健康部门稳步扩大农村贫困人口大病集中救治病种,将群众反映集中、费用负担重、诊疗路径清晰、诊疗效果明确的病种按照“四定两加强”的原则(即:定临床路径、定救治医院、定单病种费用、定报销比例,加强救治管理、加强责任落实),进行集中救治管理。目前,纳入集中救治范围的病种从9个逐步扩大到25个。据统计,截至2019年4月底,全国已纳入大病专项救治65.2万人,累计救治次数253.8万人次,纳入专项救治病种报销比例达到85%,较专项救治启动之前提高了40个百分点。各地还加强临床路径管理,要求优先选择目录内诊疗项目和优质低价的药品、耗材,严格规范医疗行为、严格控制目录外费用,降低重大疾病患者用药负担。

三、合理确定支付范围,推进支付方式改革

国家高度重视医保支付方式改革,指导地方积极推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)等支付方式改革工作。同步强化医保基金总额预算管理,适当提高向基层医疗卫生机构倾斜比例,逐步建立以按病种病组付费为主,按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。目前,全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策,同步完善与公立医院改革等相配套的管理措施。2018年底,95%以上的统筹地区开展医保付费总额控制,建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制;80%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费,75%的统筹地区按病种付费数量达到100个以上。

2019年,国家医保局会同有关部门共同推进DRG付费国家试点,按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进,通过试点实现“五个一”的目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

四、统筹社会力量参与救助,形成有益补充

社会慈善力量的积极参与是对基本医疗保障和政府救助的有效补充。国家颁布实施《慈善法》《社会救助暂行办法》等法律法规,支持包括慈善机构、基金会等社会组织和社工机构参与大病患者救助。国家有关部门印发《关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》,明确要求各地完善需求导向、信息共享、统筹协调、激励扶持等工作机制,采取多种措施,引导慈善组织开展灵活多样的慈善医疗援助项目,支持、引导慈善组织通过捐赠资金、物资,积极参与大病患者救助。中央和地方财政还通过一般公共预算或彩票公益金等形式对社会组织给予补贴。据不完全统计,近年来各类慈善组织实施的医疗帮扶项目每年惠及1000多万人次,有效缓解了大病患者高额费用负担。

国家支持鼓励发展重特大疾病商业补充保险,着力满足人民群众多层次多样化健康保障需求。目前,全国有160多家保险公司开发了涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险四大类、总数超过4000个商业保险产品。2018年,商业健康保险保费收入5448亿元,赔付支出1744亿元。商业保险公司还通过积极参与大病保险承办,提供便利优质服务,增进群众对商保机构的信任,开发满足群众多元化、差异化需求的商保产品,在满足群众健康保障需求的同时进一步增强疾病风险防控意识。

从实践看,各地充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度作用,既公平普惠保障基本,又注重减轻大病患者和贫困患者费用负担。对于目前一些地方抬高标准出台其他补充保障措施,引发群体之间攀比、政策不公平不可持续等问题,国家在统一政策、加强落实的同时,也积极引导各地进行整改,有效防范因病致贫返贫风险。

您提出的建议,对于健全完善医疗保障防贫减贫机制具有较强的参考意义,既符合我们统筹加强困难群众医疗保障工作的思路,也是我们推进工作的努力方向。下一步,我们将继续加强部门协同,完善各项医疗保障制度,进一步筑牢医疗保障安全网,同时支持慈善力量广泛参与,探索建立医疗保障防贫减贫长效机制,合力减轻困难群众医疗费用负担。

感谢您对医疗保障工作的关心!

国家医疗保障局

2019年9月29日

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