国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第6592号建议的答复

医保函〔2019〕92号

葛明华代表：

您提出的关于完善医保体系推进“三医联动”的建议收悉，经商国家卫生健康委、国家药监局，现答复如下：

一、完善医疗保障体系方面

（一）全民医保制度建设情况

目前，我国全民医保基本实现。基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项制度，分别覆盖就业人口和非就业人口，总体覆盖率稳定在95%。按照社会保险法和基本医保有关规定，各类人群参保均不存在政策障碍，与用人单位形成稳定劳动关系的，应随所在单位按属地原则参加所在统筹地区的职工医保，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。其他人员可以根据自身情况，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费，也可以参加城乡居民医保，在个人缴费的基础上享受财政补助。截至2018年底，职工医保参保人31680万人，城乡居民医保参保人102774万人（含新农合13038万人），总计134454万人，确保了各类人群参保和待遇享受。

（二）医疗保障立法工作情况

国家医保局自2018年5月成立以来，坚决贯彻党中央、国务院的决策部署，专门设立规划财务和法规司，以统筹我局医疗保障法制建设，目前我们开展了以下几方面工作：一是加强调研，找准医疗保障法制建设的重点和方向。我局多次组织召开“医疗保障法制建设”座谈会，听取专家学者、地方部门等对我国医疗保障领域法制建设的意见和建议。在厘清问题、找准方向的基础上，强化政策储备，推动形成行业和社会共识，为下一步法制建设打好基础，提供支撑。二是积极作为，科学编制未来5年医疗保障领域立法规划。为加快建立系统完备、与我局职能相匹配、与医疗保障改革相适应的法律体系，我们积极作为，主动谋划，在充分听取各方意见的基础上，已经编制了《国家医疗保障局立法规划（2018-2022年）》。在具体目标和路径选择上，注重“远近结合”，既要解决当前急需，又要规划长远。在立法层次上，考虑先出台一些部门规章，同步研究制定《基本医疗保障条例》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等若干个行政法规，最终研究制定医疗保障领域的基本法《基本医疗保障法》。这些立法项目目前正在积极推进中。

（三）医保基金统筹工作情况

提高基本医保基金统筹层次，有利于加强基金共济能力、增强制度抗风险能力、提升管理服务水平，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行，提高基金使用效率。目前，我国职工基本医疗保险和大部分地区城乡居民基本医疗保险实现地市级统筹，在部分尚未实现居民医保城乡统筹的省份，一些地区新农合仍为县级统筹。我局印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求，各地要巩固提升统筹层次，做实城乡居民医保地市级统筹。实现地市级基金统收统支，政策制度统一，医疗服务协议管理统一，经办服务统一，信息系统统一。下一步，我局将按照中央有关要求,指导地方做好相关文件落实工作，全面推进建立统一的城乡居民基本医保制度，积极稳妥提高基金统筹层次，做实地市级统筹，指导有条件的地方探索推进省级统筹。

二、医保信息化体系建设方面

（一）提高信息化水平

按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，国家医保局自2018年5月挂牌成立后，为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署,即建设全国统一医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用。目前项目已进入实质性建设阶段，争取到“十三五”期末，初步建成标准统一、数据汇聚、规范协同的国家医疗保障信息化支撑体系。

在全国统一的医保信息系统的规划和设计过程中，我们一直坚持统一领导和集约化建设，要求各地依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设要求，按照省级或省市两级部署、数据省级集中的原则开展信息系统建设，为系统功能整合和数据互联共享夯实基础。

（二）建立多层次医保身份识别认证体系

医保信息系统记录的是患者医保结算所需的信息，如疾病诊断、费用明细等。卫生健康部门或医疗机构的信息系统记录患者的既往病史及较完备的就诊信息。目前，基本医疗保险参保人普遍持有的医保身份认证介质是原人社部制发的社会保障卡。该卡的主要作用是参保人身份识别，记录参保人的基本信息、缴费状态、待遇情况、就医资金支付等信息。

下一步，我局将建设集社会保障卡和身份证双卡认证、医保身份电子凭证、生物特征识别等功能于一体的全国统一规范的多层次医保身份识别认证体系，不再向参保人发放实体卡，也不会限制必须使用某种特定的介质来做身份识别，以进一步提高参保人医保结算的便捷性。同时，我局也将积极与卫生健康部门沟通协调，实现信息互联互通，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

三、协同推进“三医联动”方面

（一）加快推进支付方式改革

国家医保局成立以来，高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，改革成效逐步显现。到2018年，95%以上的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；80%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；6.5%统筹地区在部分医疗机构对部分医疗服务实施DRG付费。65%统筹地区开展按人头付费，69%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。2019年起，我局将开展DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

下一步，我们将全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动将低成本，在控制医疗费用过快增长的同时，提高医疗服务质量。

（二）继续开展药品谈判工作

为了引导高价独家药品降低价格，减轻癌症患者用药负担，国家医保局已开展了两次医保药品谈判，最终有53种近期上市、临床价值和价格较高的药品成功纳入医保目录，价格平均降幅51.8%。

按照党中央、国务院决策部署，我局近期将启动新一轮的医保目录调整工作，目前已经公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，相关工作正在有序推进中。

四、完善互联网医疗配套政策方面

（一）医保政策方面

1999年，原劳动和社会保障部等部门出台《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号，以下简称22号文），制定了国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围，其中并未将互联网医疗排除在支付范围之外。在此基础上，各省（区、市）根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本省份基本医疗保险诊疗项目范围。随着互联网医疗的发展，国家医保局加强对各地的指导，支持各地医保部门根据基金承受能力，将符合条件的互联网诊疗项目纳入医保支付范围。据初步统计，目前江苏、贵州、甘肃、四川等省份全省或部分地区已出台远程医疗价格、报销等政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围。

2018年5月国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和《关于印发完善促进消费体制机制实施方案（2018-2020）的通知》（国办发〔2018〕93号），为贯彻落实相关文件精神，加快健全完善“互联网+医疗健康”收费和支付政策，我们前期已开展了大量实地调研、专家座谈和课题研究。目前已经形成了相关政策文件初稿，正在征求相关方面意见。我们的主要考虑是，适应“互联网+医疗健康”发展，支持“互联网+医疗健康”发挥积极作用，按照“深化‘放管服’、分类管理、鼓励创新、线上线下协调发展”的原则尽快完善相关政策文件。

下一步，我们还将修订完善《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金负担可承受的基本医疗保险诊疗项目范围和医疗服务设施标准。

（二）加强药品网络销售监管

2017年1月，《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）要求推进“互联网+药品流通”，推进线上线下融合发展，推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式。鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。2018年4月，《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）要求完善“互联网+”药品供应保障服务，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送；探索医疗卫生处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展。为贯彻落实上述文件要求，规范药品网络销售和药品网络交易服务行为，促进药品网络市场可持续健康发展，国家药监局起草了《药品网络销售监督管理办法》（送审稿，以下简称《办法》）。《办法》允许具备相应条件的药品销售者通过网络向个人消费者销售处方药。《办法》明确，通过网络销售处方药的药品销售网络，应当具备与医疗机构电子处方信息共享、互联互通的条件，确保处方来源真实、可靠，并按照有关要求进行处方调剂审核。目前《办法》已通过国家药监局局务会审议，按程序报送市场监管总局。下一步，国家药监局将进一步明确药品销售网络对接医疗机构信息系统的具体要求，推动医药与医疗融合联动，促进行业健康发展。

（三）药品信息化追溯体系建设方面

2018年10月31日，国家药监局印发《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见》（国药监药管〔2018〕35号，以下简称《意见》）。《意见》要求，药品上市许可持有人、生产企业、经营企业、使用单位通过信息化手段建立药品追溯系统，及时准确记录、保存药品追溯数据，形成互联互通药品追溯数据链，实现药品生产、流通和使用全过程来源可查、去向可追，有效防范非法药品进入合法渠道，确保发生质量安全风险的药品可召回、责任可追究。建设药品信息化追溯体系，有助于进一步规范药品购销行为，保证药品质量安全，同时也是打击套取医保药品、骗取医保基金等非法行为的有效手段，为保障基金安全发挥积极作用。目前国家药监局正加快推进建设标准发布及追溯协同服务平台建设工作。《药品追溯体系建设导则》《药品追溯编码要求》已发布，《药品追溯数据交换基本技术要求》《疫苗追溯基本数据集》《疫苗追溯数据交换基本技术要求》三个标准正在公开征求意见。下一步，国家药监局将积极会同国家卫生健康委等部门加强药品追溯信息的共享，进一步打击骗保行为。

感谢您对医保工作的大力支持！

国家医疗保障局

2019年8月15日