国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第2574号建议的答复

医保函〔2019〕87号

陈鑫代表：

您提出的关于完善医保支付方式，缩短病人手术前住院日的建议收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、关于完善门诊统筹

目前，我国基本实现全民医保，各类人群均可按规定参加基本医疗保险并享受待遇。基本医疗保险在保障大病的基础上，逐步加强门诊医疗费用保障。一是建立门诊慢（特）病保障机制。各地根据经济发展水平和基金承受能力，将一些治疗费用高的疾病的门诊特殊治疗、在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，纳入了统筹基金支付范围，并参照住院制定相应的管理和支付方法。二是建立完善门诊统筹。城乡居民医保普遍开展普通门诊统筹，依托基层医疗机构保障常见病和多发病门诊医疗费用，政策范围内支付报销50%左右；职工医保在加强个人账户保障的同时，部分地区探索开展了普通门诊费用统筹。但是，由于各地经济发展水平和医疗费用消费水平差异大，基本医疗保险基金支撑能力不同，各地门慢（特）病保障和门诊统筹的医疗费用保障水平也不同。

二、关于医保支付方式改革

我局高度重视医保支付方式改革工作，全面落实党中央国务院关于支付方式改革的决策部署，指导地方积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种病组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等相配套的管理措施。到2018年，95%以上的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；80%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75%统筹地区按病种付费数量达到100个以上。2019年起，国家医保局会同有关部门共同推进了DRG付费国家试点，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的思路分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

三、下一步工作安排

一是进一步完善基本医保制度建设，指导地方做好基本医保各项工作，巩固和扩大基本医保覆盖面，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，更好地保障参保人的健康权益。

二是通过全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，规范诊疗行为，引导医疗资源合理配置。

三是推进以按病种为主的支付方式，进一步强化医保标准化、精细化管理，促进医疗机构提高成本意识。在此项工作中，我们将参照代表所提建议，指导地方在开展按病种付费时，考虑术前诊断、检查等费用，逐步将其打包纳入病种付费的范围，提高住院医疗服务效率，控制医疗费用过快增长，减轻患者负担。

感谢您对医保工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月15日