国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议
第3141号（医疗体育类340号）提案答复的函
医保函〔2019〕179号
于文明等6位委员：
你们提出的《关于在国家医保制度中进一步支持中医药服务提供和使用的提案》收悉，经商银保监会、国家中医药局，现答复如下：
一、关于建立完善多元复合的医保支付方式
医保支付方式是影响医疗机构医疗行为的重要政策，是医保部门核心的政策工具之一。2017年国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），对于建立完善符合我国国情和医疗服务特点的医保支付体系做出了明确部署，提出要重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，完善按人头付费、按床日付费，同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步实现医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合医保支付方式。
国家医保局成立后，认真贯彻落实55号文件要求，加强顶层设计并指导各地积极推进医保支付方式改革工作。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75.1%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；30个城市开展了DRG付费国家试点；62.3%统筹地区开展了按人头付费，67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。
在此项工作中，国家医保局按照55号文件“探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务”的要求，注重加强与国家中医药局等部门的沟通配合，在按病种付费、DRG试点等方面密切协作，针对中医药服务的特点做出了专门安排，有力支持了中医药事业发展。下一步国家医保局等部门将认真落实即将印发的传承发展中医药事业文件要求，在医疗保障事业发展中进一步发挥中医药特色优势，为广大参保人员提供更好的医疗保障服务。
二、关于完善支持中医药的医保政策
在医保用药管理方面，2019年国家医保局制定发布了新版国家医保药品目录，收载药品2643个，其中西药部分1322个，中成药部分1321个（含民族药93个），还明确纳入了892个有国家标准的中药饮片。本次调整新增西药47个，中成药101个，目录中西药和中成药占比达到1:1，较2017年版目录中成药占比进一步增大。
在诊疗项目管理方面，国家层面采取排除法制定了基本医疗诊疗项目目录，除了非疾病治疗和辅助性治疗等项目外，其余符合规定的治疗性中医诊疗项目可由医疗保险基金按规定予以支付。从实际情况看，绝大多数地区已将治疗性的推拿、针灸、正骨等中医服务项目纳入基本医保支付范围，参保人员使用相应服务发生的费用可以按规定报销。
在定点医药机构管理方面，医保部门在两定机构管理中一直坚持对不同性质、不同类别的医疗机构采取一视同仁的政策，将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围。据统计，全国医保定点中医院数量已达3781家，占全部中医院（3977家）的95%。
三、关于探索中医按病种付费
2018年，国家医保部门确定了130个按病种付费推荐病种，没有排除对这些病种治疗使用中医方法，同时考虑中医特点还专门提出了8个中医特色病种，包括混合痔外剥内扎术、环状混合痔切除术、高位复杂肛瘘挂线治疗、肛周脓肿一次性根治术、肱骨干骨折手法整复术+骨折夹板外固定术、闭合性桡骨远端骨折手法整复术+骨折夹板外固定术、锁骨骨折非手术治疗、髋关节骨折非手术治疗等。此外，国家医保部门支持各地根据当地实际，逐步扩大中医特色病种按病种付费范围。目前在广东、山东等省的一些统筹地区，中医按病种付费开展较好，在保证医疗服务质量和水平的同时有效控制了医保支出和患者负担。
今年9月，国家医保局有关负责同志专门赴中国中医科学院，与相关医疗机构代表、专家等开展座谈，深入交流了中医按病种付费的现状和未来方向，并确定开展基于医保支付的中医优势病种项目研究，在现有的工作基础上深入研究，形成适应医保管理需求的具有中医优势特色的病种分组方案，供有条件的地区选择应用。
四、关于紧密型县域医疗共同体总额付费
在当前我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡的环境下，开展紧密型医共体建设有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，更好实施分级诊疗并满足群众健康需求。为此，国务院办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），对医联体建设和发展进行了部署。文件提出要充分发挥各类医疗资源作用，探索分区域、分层次组建多种形式的紧密型医共体，2019年，全国启动了紧密型县域医疗卫生共同体建设工作，符合条件的县级中医院可以牵头与乡镇卫生院、村卫生室组建紧密型医共体。在医保付费方面，对于紧密型县域医疗卫生共同体，医保部门探索实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。同时加强医疗行为监管，从而合理引导双向转诊，发挥基层医疗卫生机构和全科医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用。
五、关于中医医疗服务价格
中医药是中华民族历史积累的宝贵财富，对人民群众的健康福祉有特殊贡献，医疗服务价格政策一贯重视支持中医药事业的继承发展。按照《推进医疗服务价格改革的意见》，各地在调整医疗服务价格时，“重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”。截至2018年底，各省份已设立中医医疗服务项目100-300项不等，与“十二五”时期相比，绝大部分省份在“十三五”期间上调了半数以上的中医医疗服务价格，江苏、福建、湖南、广东等14个省份上调价格的中医医疗服务项目数量达到总数的80%以上，多数省份的平均调价幅度30-50%不等。其中中医医疗服务项目上调的项目数占比高于西医医疗服务上调项目数占比。在中西医上调项目数量相当的情况下，中医医疗服务项目上调幅度更高。
此外，关于委员提出的“中医医疗技术按中医药人员技术水平分级定价”，现行政策明确要求医疗服务实行分级定价，具体将根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距。我们将按照工作统筹部署，合理确定和动态调整中医医疗服务价格政策。对于应用历史悠久、患者广泛接受的传统中医医疗服务，制定调整医疗服务价格，以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，落实支持政策，体现技术劳务价值。
六、关于大力发展商业健康保险，满足社会对中医药服务多元化、多层次需求
商业健康保险具有医疗保障、金融保险和健康产业等多种属性，发展商业健康保险对于完善社会保障制度，优化金融保险市场，提升健康产业水平具有重要意义。近年来银保监会积极发挥市场机制作用，大力推动商业健康保险发展，提高人民群众健康服务水平。截至2018年底，商业健康保险备案销售的产品超过4000个，保费收入从2012年的862.76亿元增长到2018年的5448.13亿元，主要产品为重大疾病保险和医疗费用保险，较好满足了参保群众的健康保障需求，积累了超过9千亿元的健康保障风险准备金。
下一步银保监会将指导保险行业加强产品创新设计，探索融健康文化、健康管理、健康保险于一体的中医健康保障模式，支持中医药材生产保险的发展，开发中医药养生保建、治未病等商业保险产品，推动保险业参与、促进中医药健康服务的发展，为人民群众提供更加多样化的中医健康保障。
感谢你们对医疗保障事业的关心和支持。
国家医疗保障局
2019年10月28日
