国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第2795号（社会管理类198号）提案答复的函

医保函〔2019〕189号

孔维克等2位委员：

你们提出的关于进一步完善国家多元化医保考评体系的提案收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、关于医保控费指标要严格避免“一刀切”

2017年12月22日，原国家卫计委发布《关于做好2018年元旦春节期间医疗卫生服务工作确保医疗服务质量的通知》（以下简称《通知》）。《通知》指出：要根据各地经济社会发展不同情况，科学设定控制医疗费用不合理增长目标，不搞“一刀切”。《通知》要求重点控制不合理用药、检查和治疗行为，结合各级各类公立医院功能定位、提供服务情况和建立分级诊疗制度要求，落实工作任务。深化“三医”联动改革，从体制机制上解决医疗费用不合理增长的源头问题。

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《意见》）指出，要针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。《意见》要求各地结合医保基金预算管理，完善总额控制，提高总额控制指标的科学性、合理性，积极探索将点数法与预算管理、按病种付费等结合应用。

目前，全国范围内总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，95.6%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制。下一步，我们将通过全面推进支付方式改革，充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置。

二、关于进一步完善医保管理机构、医疗机构及相关医务人员的考核评价体系

为贯彻落实党中央、国务院的决策部署，按照《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点任务》等文件要求，进一步深化公立医院综合改革、加快分级诊疗制度和现代化医院管理制度建设，2019年1月31日，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），在全国范围内启动三级公立医院绩效考核工作，明确医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个考核维度55个考核指标。其中，通过考核抗菌药药物使用强度，减少药物的不合理使用；通过考核医务收入占比等指标，引导医务人员提高技术水平，推动医院优化收入结构，为薪酬制度改革创造空间；通过考核患者和医务人员的满意度，推动医院贯彻以人为本的理念，采取综合措施解决群众看病就医的痛点、堵点问题。

同时，卫生健康部门将加快工作进度，按期完成医务人员考核指标的统计分析，并协调各地、各部门建立与考核结果相挂钩的激励约束机制，充分发挥绩效考核“指挥棒”作用，推动三级公立医院“三个转变、三个提高”：转变发展方式，从规模扩张型转向质量效益型；转变管理模式，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；转变投资方向，公立医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

三、关于进一步加强医保医疗服务监管

国家医保局组建以来，高度重视基金安全工作，采取一系列举措打击欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗保专项行动并开展“回头看”工作；畅通群众举报投诉热线、微信、网站、信访等渠道，建立欺诈骗保行为举报奖励制度，完善举报线索交办、督办和反馈机制；组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保“飞行检查”；定期曝光欺诈骗保典型案件，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动，初步构建了打击欺诈骗保高压震慑态势，强化了全社会广泛关注并维护医保基金安全的良好氛围。

下一步，我们将严格贯彻党中央国务院部署，持续开展打击欺诈骗保行动，堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，指导地方持续开展欺诈骗保专项治理、实现定点医药机构督查全覆盖、扩大飞行检查规模，强化医保基金监管；积极推进医疗保障智能监控示范点建设工作，探索基于大数据的骗保行为挖掘分析等，提升基金监管信息化、智能化、高效化水平；同时引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，建立公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门联动机制，创新基金监管方式；启动《基本医保基金使用监督管理条例》起草工作，开展监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点工作，推进构建医保基金监管长效机制。

四、关于进一步规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用

2018年底以来国家组织药品集中采购和使用试点在降低药品价格、保障药品质量、净化流通环境等方面取得明显成效。2018年底，国家组织北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市组成采购联盟，开展带量采购，25个中选品种平均降幅52%。9月底，完成药品集中采购和使用试点全国扩围采购工作，25个品种全部扩围采购成功，平均降幅59%。下一步，我们将按照党中央、国务院的决策部署，稳步推进扩大试点工作，不断扩大改革效应。

为引导高价独家药品降低价格，减轻癌症患者用药负担，医保部门分别于2017年、2018年开展了两次医保药品谈判，其中2018年为抗癌药专项准入谈判。经过两次谈判，最终有35种抗癌药成功纳入医保目录，与市场价相比，平均降幅达51.48%。经过谈判降价和医保报销的叠加效应，癌症患者的药品负担大幅减轻，保障水平大幅提升。

按照《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，2019年目录调整将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急抢救用药等类别。国家医保局将结合参保人用药需求、医保筹资能力等因素，通过严格的专家审评程序，将符合条件的药品纳入医保，从而进一步减轻患者的用药负担。

下一步，国家医保局将联合有关部门，通过制定科学有效的价格政策和采购政策，推进医保药品谈判，发挥医保战略性购买作用，推动“三医联动”改革，实现医保基金效益的最大化，让人民群众享有临床需要、符合质量标准、物有所值的医疗服务和医药产品。

感谢你们对医疗保障事业的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年11月7日