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基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算公共服务信息发布(第十二期)——长三角地区异地就医政策温馨提示
日期:2019-06-28 访问次数: 字号:[ ]

全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作稳步推进,跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长。

截至2019年5月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为18082家,二级及以下定点医疗机构15430家,国家平台备案人数418万。2019年5月,跨省异地就医定点医疗机构数量新增1321家;基层医疗机构覆盖范围持续扩大,二级及以下定点医疗机构新增1294家。当月跨省异地就医直接结算22.1万人次,环比下降1.8%;医疗费用53.5亿元,环比下降1.3%;基金支付31.2亿元,环比增长1.0%,基金支付比例58.3%;日均直接结算7118人次。职工及城乡居民医保单日结算峰值11281人次(5月20日),当日发生医疗费用3.0亿元,基金支付1.7亿元。

温馨提示:

按政策规定,跨省异地就医住院费用直接结算和手工报销时,基本医疗保险结算基金起付标准、支付比例和最高支付限额均执行参保地政策,不同的是直接结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,手工报销仍执行参保地目录范围及有关规定。为方便群众了解熟悉就医地目录范围,更好享受异地就医结算便利,本期增加温馨提示,提供跨省就医相对集中的长三角地区高值医用耗材医保支付有关规定。

上海市

《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)、《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》(沪医保办〔2009〕102号)、《关于将胰岛素注射笔用针头及脑起搏器纳入本市基本医疗保险支付的通知》(沪人社医〔2018〕81号)等文件规定,对于人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架、外周血管和神经血管疾病介入治疗材料、胰岛素注射笔用针头,使用国产或合资所发生的材料费,先由参保人员按20%比例现金自付;使用进口所发生的材料费,先由参保人员按30%比例现金自付;其余费用再按基本医疗保险的规定支付。

《关于提高心脏起搏器、人工关节基本医疗保险支付标准及有关事项的通知》(沪医保〔2008〕97号)、《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》(沪医保办〔2009〕102号)、《关于调整参保人员门诊用造口袋医保最高支付标准的通知》(沪人社医〔2013〕690号)、《关于将胰岛素注射笔用针头及脑起搏器纳入本市基本医疗保险支付的通知》(沪人社医〔2018〕81号)等文件规定,对于心脏起搏器、人工关节、骨内固定材料、先天性心脏病介入治疗材料、门诊用造口袋、脑起搏器,采取最高支付限额纳入报销范围的办法(见附件3)。

江苏省

江苏省基本医疗保险医疗服务项目目录,实行统一编码、分类管理,将医疗服务项目分为甲、乙、丙三类,即参保人员不需先行自付,发生的医疗费用全部纳入报销范围按规定比例报销的为甲类;参保人员对发生的医疗费用需要先行自付一定比例,剩下再纳入报销范围按规定比例报销的为乙类;基本医保基金不予支付的为丙类。对纳入医保支付范围的医疗服务项目除外内容(允许单独收费的特殊医用材料或高值耗材)医保支付等级、比例与该医疗服务项目一致,具体的支付标准由各地确定。

《关于外省人员在我省跨省就医联网结算有关政策(暂行)的通知》(苏人社发〔2016〕400号)规定,外省人员在江苏省就医发生的乙类部分特殊医用耗材的个人自付比例和支付限额,即费用在5万元以下(含5万元)的特殊医用材料个人自付比例统一为10%;单个(组)材料费在5万元以上(不含5万元)的部分为自费,个人全额自付。支付限额以内的个人自付后的剩余费用由各地按医保规定予以支付。

江苏南京。《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法(试行)》(宁劳社医〔2005〕2号)规定,参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用,凡有费用支付上限规定的,限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用,先由参保人员按一定比例自付,剩余部分再按基本医疗保险规定支付;上述范围外的其他特殊医用材料,基本医疗保险统筹基金和大病救助基金不予以支付(见附件4)。

江苏苏州。《苏州市基本医疗保险诊疗服务项目管理办法》(苏劳社医〔2005〕24号)明确对纳入医保支付范围的特殊医用材料的支付标准,参保人员在定点医疗机构检查治疗时,先由个人自付一定比例,剩下的费用按医疗保险规定结付(见附件5)。

浙江省

《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》(以下简称《省医疗服务目录》)规定,“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于《省医疗服务目录》内的项目需使用的医用材料,且符合“适用项目”规定的,纳入医保支付范围。医疗服务项目不属于《省医疗服务目录》内项目范围的,该项目使用的医用材料不纳入医保支付范围。在一个治疗过程中,使用某个或某类医用材料,实行最高限额支付,超过最高限额部分的费用医保不予支付。参保人员使用医用材料,先由个人自理一定比例后(由各市根据经济发展水平、基金承受能力确定),再按医保规定支付。全省平均自理比例在5%-20%。

(一)心脏起搏器、除颤器。最高限额为3万元。

(二)人工血管、血管支架:最高限额为3万元。

(三)人工晶体:最高限额为3万元。

(四)人工股骨头、人工膝关节等:最高限额为3万元。

(五)骨科脊柱内固定材料:最高限额为2万元。

(六)其它材料:单价200元以上的,累计到4万元。

安徽省

安徽省合肥市。《关于调整我市城镇居民基本医疗保险诊疗项目和医用材料范围的通知》(合人社秘〔2014〕184号)规定,参保人员使用符合《合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法》(合医改〔2000〕2号)范围内的,并经物价部门批准的可单独收费的医用材料按照乙类项目结算,其个人先付比例按材料产地分别规定,其中:国产的(产品注册证为“械(准)字”)个人自付比例20%,进口(产品注册证为“械(进)字”)个人自付比例50%。参保人员使用上述材料所发生的费用,在定点医疗机构直接结算。

《合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法》(合医改〔2000〕2号)规定,基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围”包括“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

附件:1. 基本医疗保险跨省定点医疗机构名单(第十二期).xls

          2. 经办机构联系方式.xlsx

          3. 上海市部分医用耗材报销标准

          4. 南京市部分特殊医用材料支付范围和标准

          5. 苏州市部分特殊医用材料支付范围和标准

附件3:

上海市部分医用耗材报销标准

(一)心脏起搏器:安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用,最高支付标准每套为25000元。

(二)人工关节:进行人工关节置换治疗发生的一次性医用材料费用,最高支付标准每套为15000元。

(三)骨内固定材料:参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用,最高支付标准为每人次20000元;脊柱以外其它部门治疗发生的骨内固定材料费用,最高支付标准为每人次10000元。

(四)先天性心脏病介入治疗材料:进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用,最高支付标准为每人次25000元。

(五)门诊用造口袋:一个医保年度内,参保人员门诊用造口袋的最高支付标准为2500元。

(六)脑起搏器:单通道脑起搏器最高支付标准为30000元、双通道脑起搏器最高支付标准为50000元。

最高支付标准以下(含最高支付标准)的,根据实际费用按医保基金规定支付,最高支付标准以上费用医保基金不予支付。


附件4:

南京市部分特殊医用材料支付范围和标准

(一)单腔、双腔起搏器:每套支付上限为25000元,限额内20%个人自付。

(二)除颤器、三腔起搏器:每套支付上限为50000元,限额内20%个人自付。

(三)冠脉血管支架:每个支付上限为12000元,限额内20%个人自付。

(四)髋关节内固定套件:每套支付上限为25000元,限额内20%个人自付。

(五)膝关节内固定套件:每套支付上限为30000元,限额内20%个人自付。


附件5:

苏州市部分特殊医用材料支付范围和标准

(一)国产(合资)人工组织器官,以及单价在200元以上、3000元以下的特殊医用材料,自付比例定为10%,剩下的费用按规定支付。

(二)进口人工组织器官(包括人工喉、人工骨、人工骨膜、人工关节、人工血管、人工心血管瓣膜、人工晶体)永久性心脏起搏器、植入式除颤器和体内置放的各种支架,以及单价在3000元以上、3万元以下的其它特殊医用材料,自付比例定为30%。

(三)人工组织器官及体内置放材料每件超过3万元的部分和每次超过2件所发生的费用,医疗保险基金不予结付。

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