国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1389号建议的答复

医保函〔2019〕26号

丁小兵代表：

您提出的关于加快推进医药分开的建议收悉，我们会同卫生健康委、药监局、银保监会、财政部等相关部门，进行认真研究，现答复如下：

一、关于建立健全完善的医疗服务法律体系

医疗卫生立法是重要的民生立法领域，是保护和增进人民健康,促进经济社会协调可持续发展的重要保障。尽管近年来医疗服务法律体系有了长足发展，对于百姓健康息息相关的领域，成熟一个就立法一个，自2019年12月1日起施行的《疫苗管理法》，就是回应百姓关切的重要立法。《基本医疗卫生法》的起草制定，标志着我国卫生法制事业进入了一个新的时代和征程，无论是中央层面的卫生立法，还是地方卫生立法都已经提到了法治的日程之上。但卫生法作为中国特色社会主义法律体系的重要组成部分,其整体的法律体系框架的构建和立法的规划性、前瞻性、科学性，都还有较大的提升空间。

您提出建立健全完善的医疗服务法律体系，对推进医药分开工作具有重要意义。下一步，各部门将积极配合，进一步建立健全完善医疗服务法律体系，促进改革相关问题在法律框架内得到有效解决。

二、关于全面取消药品加成，设立医事服务费

截至2017年9月底，全国所有公立医院实行药品零差率销售，全部取消药品加成。各省（区、市）均对取消药品加成的补偿范围、渠道和比例进行顶层设计，规定了财政和价格补偿以及医疗机构自行消化的比例。多数省份规定价格承担80%-90%，各省份实际调整医疗服务价格500项-5000项不等，其中调涨250项-4000项不等。

调价的重点是体现技术劳务价值的诊察、护理、手术、中医等项目上，不局限于特定的个别项目，通过理顺比价关系，优化收入结构，促进医疗机构更加注重提高服务质量和效率，更加注重改善医务人员薪酬待遇。北京市将取消药品加成腾出的空间，主要用于设立医事服务费，也是体现医务人员技术劳务价值的方式之一。目前薪酬制度改革试点医院超过2800家，深化各地探索有效的绩效考核办法，推动落实“两个允许”要求（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）。

下一步，我们将进一步完善医疗服务价格项目管理制度，建立完善以科学方法为指导、以成本核算为基础、与财政补助相衔接、体现医改方向的医疗服务价格形成机制和动态调整机制。同时，进一步优化公立医院薪酬结构，探索建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度。

三、关于探索建立多元化补偿机制，加大补偿力度

按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立健全公立医院新的补偿机制和运行机制。将医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道。一是各级财政不断优化调整投入结构。按照“建设靠政府，运行靠服务”原则，公立医院发展建设支出、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴，主要由同级政府安排。2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，较上年增加840亿元，占全国财政支出比重达7.3%。公立医院包括人员薪酬在内的日常运行经费，应主要通过提供医疗服务的数量和质量予以补偿。针对公立医院取消药品加成后减少的合理收入，中央财政2010年-2018年共安排补助资金460.4亿元。此外，中央财政还安排23.3亿元，专项支持832个国家级贫困县提升县级公立医院临床医疗服务能力。中央转移支付地方卫生健康项目资金显著增长，2018年补助资金1205亿元，同比增长7.2%。二是调整医疗服务价格。重点上调手术、护理、诊察等体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低设备依赖型、物质消耗型的医疗服务价格，是医疗服务价格管理遵循的重要原则。据统计，“十三五”期间，各省（区、市）上调价格的技术价值类医疗服务项目数量已经超过半数。与“十二五”末相比，各省（区、市）诊疗类医疗服务涨幅20%-100%不等；手术类医疗服务涨幅40%-150%不等；护理类医疗服务涨幅50%-200%不等；中医医疗服务涨幅20%-60%不等。三是进一步深化卫生健康领域“放管服”改革，各部门认真抓好贯彻落实鼓励支持社会办医政策。2018年，全国民营医院总数达到2万家，占医院总数62%，规模数量增长迅速，服务能力显著增强，发展业态不断创新。

您提出的建立多元化补偿机制，对医药卫生事业健康可持续发展很有实践意义。下一步，各级财政将进一步完善公立医院财政投入政策，加大财政投入力度，巩固破除以药补医成果，持续深化公立医院综合改革。健全医疗服务价格形成机制和动态调整机制。指导各地建立有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格动态调整机制，支持公立医院提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。按照成本回收均等化，价格激励中性化的原则，不断使医疗服务价格向价值回归。

四、关于加强对药店药品和药师的监管力度

药品监管部门在加强药品零售企业监管和执业药师队伍建设方面开展了大量工作。一是加强药品零售企业管理。近年来，连续对城乡接合部和农村地区药店开展集中整治工作，规范药店的经营行为。同时，各级药品监管部门对药品零售企业不断加强监督管理，通过开展专项治理、强化飞行检查等方式，规范药品零售企业的进货渠道，强化药品零售企业执业药师配备要求，使企业对进货渠道的索证索票把关更严，增强从业人员守法经营意识，督促其严格自律、合法合规经营。通过专项治理、飞行检查和日常监管相结合，督促企业健全管理制度、强化质量意识，有效规范零售药店药品购进渠道、储存条件及药学服务，进一步保障公众用药安全有效。二是进一步强化执业药师资格准入制度。2019年3月，国家药监局会同人力资源社会保障部修订印发《执业药师职业资格制度规定》和《执业药师职业资格考试实施办法》，加强了对药学技术人员的职业准入管理，进一步规范职业药师的管理权责，促进执业药师队伍的建设和发展。三是加强执业药师能力提升工作。国家药监局执业药师资格认证中心与北京大学、山东大学、中国药科大学共同开展“执业药师学历能力提升工程计划”，依托学校专业能力，紧紧围绕药学服务，为学员设置培养方案和课程计划，完善执业药师的医学、药学基础知识，提升其药学服务专业能力，满足执业药师岗位胜任力的需求。该项目已覆盖天津、湖南等17个省（区、市），累计招收药学技术人员3万余人，已完成学业1.3万余人。四是国家卫生健康委印发《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明令禁止公立医院承包、出租、托管药房。

您提出的加强对药店药品和药师的监管力度，有很强的针对性和可操作性。下一步，国家药监局将持续加强对药品零售企业的监督管理，加大执业药师队伍建设力度，完善执业药师配备和使用管理，提高药学服务能力，切实保障公众用药安全。

五、关于加强对医生行为的监管

医疗机构药物合理使用是保证临床治疗安全、有效、经济的重要内容。近年来，为加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用。国家卫生健康委开展了以下工作：一是完善合理用药管理制度。印发实施了《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》等，对临床用药全过程的组织、管理作出全面规定，明确了医疗机构药事管理各项要求，并不断规范医师的处方行为。二是制定重点药品临床使用指南。印发了新型抗肿瘤药物、抗菌药物、糖皮质激素、麻醉药品、精神药品等重点药物的临床应用指导原则和技术指南。通过制订技术文件，具体指导各类药物的合理使用。三是持续完善费用管控措施。探索按疾病分组（DRG）管理，在北京、重庆、广东等16个地区使用中国版DRG平台，对病种诊疗实行精细管理。加强成本核算、预算管理，提升效能，控制医疗费用。四是加强质量管理和考核评价。国家卫生健康委成立国家药事管理质量控制中心，各地也不断完善药事质量控制组织体系，加强医疗质量管理与控制，强化合理用药。五是加强卫生健康系统行风建设。部署行业作风专项整治，将扰乱医药购销秩序行为列为打击重点。

您提出的加强对医生行为的监管，对工作开展很有指导意义。下一步，将持续加强处方审核和处方点评，制修订相关诊疗规范、临床路径和用药指南，加强临床用药监测等，不断规范处方行为。

六、关于从源头上控制药品价格

2015年6月，经国务院同意，国家发展改革委牵头启动药品价格改革，取消了除麻醉和第一类精神药品外所有药品的政府定价，价格由市场竞争形成，政府主要通过发挥医疗保险和招标采购的作用进行引导。结合国家药管平台和全国医药经济信息网提供的第一手药品采购数据，总的看，目前价格整体有升有降，结构优化，符合改革预期。

按照中央机构改革方案，明确医保部门为药品价格的主管部门。国家医保局承担药品价格管理职能以来，积极落实国家组织药品集中采购和使用试点工作。2019年1月1日，国务院办公厅印发《关于开展国家组织药品集中采购和使用试点的通知》，组织北京、天津、上海、重庆等11个城市，组成采购联盟开展试点工作，共25个药品采购成功，采购价格平均降幅52%。4月1日起“4+7”试点城市集中采购试点全部落地，实施以来中选药品用量符合预期，有关政策平稳实施，各方反应正面积极。截至5月31日，25个中选品种在11个试点城市采购总量达到8.53亿片（支），采购总金额达到11.51亿，完成约定采购总量的53.18%。按照试点工作总体部署，我们将及时总结试点经验，开展成效评估，根据评估结果，进一步完善优化试点方案，及时全面推开，让改革利好惠及更多患者。

您提出的从源头上控制药品价格，对我们下一步完善药品价格形成新机制很有启发。我们将按照党中央、国务院决策部署，坚持市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用、提高社会治理水平的原则，加紧完善药品价格形成新机制，在衔接现行药品价格政策的基础上，按照建设新时代医疗保障制度的总体方向逐步调整完善，持续健全市场机制下引导药品价格合理形成的新机制。

感谢您对医疗保障工作的关注，希望您一如既往支持我们的工作。

国家医疗保障局

2019年7月5日