国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第8396号建议的答复

医保函〔2019〕20号

祝淑钗代表：

您提出的关于京津冀协同发展设立统一医保基金的建议收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、关于完善医疗保险信息系统，推进异地住院费用直接结算

党中央、国务院高度重视人民群众异地就医直接结算工作。目前，国家跨省异地就医直接结算系统已经全面建立，全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点定点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利，切实解决了参保群众异地就医住院费用跑腿报销难、垫支负担重的问题。京津冀地区作为最早一批接入国家异地就医直接结算系统的地区，整体异地就医工作运转良好，符合政策规定的参保人员可以在京津冀以及全国其他地区选择定点医疗机构就医，享受异地就医直接结算的便捷服务。从2016年12月全国跨省异地就医结算系统启动至2019年4月底，京津冀三地通过国家异地就医直接结算系统累计结算人次27万，发生医疗费用78.07亿元，基金支付39.69亿元，基金支付比例50.84%。今年6月22日，京津冀医疗保障协同发展合作协议签署仪式在天津举行，启动京津冀门诊异地直接结算试点工作。

国家医保局自2018年5月挂牌成立后，为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署。其中“建设一个系统”，即建设全国统一医保信息系统；“搭建两级平台”，即搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台；“提高三个水平”，即支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平；“突出四类应用”，即重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用。目前，项目已获国家发展改革委批复，争取到“十三五”期末，基本形成全国医保便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”六大信息化支撑体系。印发了《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号）、《国家医疗保障局关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》（医保发〔2019〕22号）和《关于医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号），指导全国开展医保信息化和标准化建设工作。

下一步，我们将建设全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息平台，为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、异地就医结算、基金监管等政策制定提供大数据支撑，促进异地就医结算等医保服务便捷高效。同时积极响应群众关切，在指导长三角地区全面推开跨省门诊费用直接结算的基础上，支持和促进京津冀等有条件、有意愿的区域依托国家平台探索开展跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。

二、关于三地共同制定诊疗目录和医保负担范围

目前，基本医保目录不统一，主要是在三大目录设计之初，由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，未对全国医保目录统一作出规定。如原劳动保障部等7部门制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定，国家医保《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省（区、市）可根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%，“乙类目录”药品的个人自付比例由统筹地区根据实际确定。

对于医保诊疗项目及医疗服务设施，原劳动保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上，各省（区、市）根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本省（区、市）的医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

下一步，我们将修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》，建立完善医保药品目录动态调整机制，进一步明确医保药品目录调整权限，逐步缩小地区间医保药品目录范围的差距。同时，我们还将研究完善医保诊疗项目和医疗服务设施范围管理政策，提高管理的规范性与统一性。

三、关于筹建京津冀统一的医疗保险基金

根据《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险政策有关规定，基本医保实行属地管理原则，同一统筹区内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。对于医疗保险跨统筹地区衔接和享受待遇，国家高度重视并采取相关措施。一是制定流动就业人员基本医保关系转移接续政策和经办规程，解决流动就业人员医保关系转移接续问题，实现跨统筹地区流动就业后医保关系的顺畅接续。二是开展异地就医直接结算工作，简化备案手续，优化经办流程，扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围，提供异地就医直接结算便捷服务。三是逐步提高统筹层次。一方面，指导地方做实市级统筹；另一方面鼓励有条件地区探索省级统筹。京津冀地区能够按照国家要求，积极贯彻落实相关工作，加强地区间经办管理服务的衔接。

目前，京津冀地区正按照国家要求，进一步贯彻落实相关工作，不断加强政策制定、经办服务、信息系统等方面的协调发展，为推进京津冀地区一体化建设打下良好的基础。

下一步，我们将按照中央任务部署，推进深化中国特色医疗保障制度改革，同时指导京津冀医疗保障部门在政策和管理服务层面加强对接，研究完善相关工作措施，服务于京津冀协同发展，方便参保人享受待遇。

四、关于京津冀医疗卫生协同发展

国家卫生健康委会同有关部门积极推进京津冀医疗卫生协同发展，取得一定成效。一是推进医联体建设。为贯彻落实《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》有关要求，国家卫生健康委在全国范围内推进多种形式的医联体建设。截至2018年底，全国所有三级公立医院参与了医联体建设，共组建城市医疗集团1860个，县域医疗共同体3129个，跨区域专科联盟2428个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网5682个。通过京津冀区域组建医联体，加强区域内医疗机构合作，对区域内现有医疗资源进行整合和结构调整，充分发挥区域内核心医院的技术辐射和带动作用，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力。北京市儿童医院于2015年5月托管保定市儿童医院，尝试跨省托管，向当地派驻管理人员和专家，提升保定市儿科医疗服务能力。医科院肿瘤医院与河北部分医院的肿瘤科加强合作，帮助提升解决肿瘤专科重大疾病的救治能力。

二是加强医联体综合绩效考核。2018年7月，国家卫生健康委与国家中医药局联合印发《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》，加强对医联体建设绩效考核。一方面，方案明确医联体综合绩效考核程序与内容，由对单一医疗机构的考核转变为对医联体牵头单位及成员单位的整体绩效考核，解决“联而不实”问题。另一方面，通过加强对医联体建设的行业监管，客观性、科学性地评估医联体建设成效，充分发挥考核评估的“指挥棒”作用，进一步调动各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性，促进优质医疗资源下沉基层。

三是加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作。为贯彻落实《关于印发加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作方案的通知》，2019年4月，国家卫生健康委联合国务院扶贫办等4部委印发《关于再次调整部分三级医院帮扶贫困县县级医院对口关系的通知》，安排北京大学人民医院对口帮扶阜平县人民医院、怀安县医院，中国医学科学院协和医院对口帮扶平山县人民医院，开展京津冀省际间医疗机构合作。医院之间签订对口帮扶责任书，细化帮扶目标、时间节点、任务内容，提升县级医院医疗服务能力。

下一步工作。一是发挥优质医疗资源辐射带动作用。通过京津冀区域组建医联体，加强区域内医疗机构合作，引导北京市属医院下沉优质专科医疗资源，推进优质医疗资源品牌输出，发挥辐射带动作用，提升京津冀整体医疗服务水平。

二是促进京津冀区域资源共享。鼓励建设医学影像诊断中心、病理诊断中心等独立设置医疗机构，为医联体内各医疗机构提供一体化服务，在确保医疗安全和满足医疗核心功能前提下，实现医学影像、医学检验等结果互认。三是统筹规划组建区域医疗中心。持续推进国家发展改革委会同国家卫生健康委设立的区域医疗中心建设项目，结合京津冀卫生协同发展要求，适当给予河北省倾斜，优先开展区域医疗中心试点建设工作，以专业协作为纽带，进一步提升区域内专科诊疗服务能力，减少患者跨区域流动。

您提出的建议针对性强，对我们的工作很有参考价值。我们将认真加以研究、吸收，推动京津冀医疗卫生和医疗保障领域的协同发展，为广大参保人员带来更加便利的医疗保障服务。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年7月11日