国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第7432号建议的答复

医保函〔2019〕33号

张文喜代表：

您提出的关于城乡居民基本医疗保险征缴及报销的建议收悉，现答复如下：

一、关于打击欺诈骗保

国家医保局组建以来，高度重视基金安全，采取了一系列举措打击欺诈骗保。一是开展了打击欺诈骗保专项行动并开展“回头看”工作。二是畅通群众举报投诉热线、微信、网站、信访等渠道，建立欺诈骗保行为举报奖励制度，完善举报线索交办、督办和反馈机制。三是组织有关部门、第三方机构和媒体开展打击欺诈骗保“飞行检查”。四是定期曝光欺诈骗保典型案例，开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传活动。通过上述各种“重拳出击”，初步构建了打击欺诈骗保高压震慑态势，强化了全社会广泛关注并维护医保基金安全的良好氛围。

正如您所说的，医疗保险基金安全直接关系到人民群众的切身利益。下一步，我们将严格贯彻落实党中央国务院部署，持续开展打击欺诈骗保行动。一是堵漏洞、强监管、重惩罚、严威慑，通过指导地方持续开展欺诈骗保专项治理，实现定点医药机构督察全覆盖，扩大“飞行检查”规模等强化医保基金监管。二是积极推进医疗保障智能监控示范点建设工作，探索基于大数据的骗保行为挖掘分析等，提升基金监管信息化、智能化、高效化水平。三是引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，建立公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门联动机制，创新基金监管方式。四是启动《基本医保基金使用监督管理条例》起草工作，开展监管方式创新试点和基金监管信用体系建设试点工作，推进构建医保基金监管长效机制。

二、关于稳定个人缴费

国家在建立城乡居民医保制度过程中，十分注重考虑居民个人缴费能力，并给予一定政策支持。国家于2003年建立了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），2016年将新农合和城镇居民医保整合，逐步建立了统一的城乡居民医保制度。从制度建立之初，就明确了财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。随着消费价格指数自然增长，以及新医药新技术的广泛运用，医疗费用逐年快速增长，城乡居民医保筹资标准需合理调增，以支撑制度功能长期稳定发挥。具有以下特点：

一是对居民参保缴费采取普遍性财政补助政策，并逐年加大投入力度。2013年至2018年每人每年财政补助标准从280元提高到490元；个人缴费是在此基础上相应调整。总体来说，政府投入增幅远大于个人缴费，已经成为居民医保基金的最主要来源。2018年，居民医保筹资中，财政补助资金占比为72%，未整合地区新农合占比更高。

二是居民筹资标准定期调整，主要用于提高参保群众待遇水平。一方面，提高住院大病报销水平和封顶线。2018年，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍，封顶线达到城乡居民人均可支配收入的6倍以上。另一方面，建立了门诊统筹，用于保障门诊小病，2018年政策范围内报销比例达到50%。2019年还将进一步完善高血压、糖尿病等慢性病门诊用药保障机制。在此基础上，依托基本医保基金全面实施城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再进一步补偿，据调查，大病患者报销比例平均提高了13个百分点。2019年，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。

三是对困难群众个人缴费给予政府补贴，并在大病保险待遇上予以倾斜。对于低保、特困、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等人群，一方面，国家通过医疗救助资助参保，将其纳入基本医保的保障范围。另一方面，通过大病保险等对其进行倾斜支付，并通过医疗救助对其年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用给予不低于70%的救助。通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，贫困人口医疗费用的实际补偿比可达到80%以上。

从制度实践情况看，当前筹资方式和办法确实起到了吸引城乡居民参保、迅速扩大覆盖面的积极作用，为巩固完善居民医保、提高保障水平提供了有力支持。但是，居民医保筹资机制还不完善，定额筹资办法缺乏自然增长机制，每年需定期调整，存在标准调整过频等问题，同时也存在个人缴费意愿淡薄、部分困难地区特别是农村地区个人缴费困难等实际问题。

我们按照中央提出“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制”的有关任务部署，正在会同有关部门着手研究筹资的动态调整机制，并鼓励地方探索了分档筹资等更灵活的筹资方式。下一步，我们将进一步优化居民医保筹资方式，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的筹资机制。

三、关于开展异地就医结算

跨省异地就医直接结算工作是重要的民生工程，领导重视，群众期待，社会关注。2016年，为实现总理对人民的承诺，跨省异地就医住院费用直接结算工作在全国启动。

国家医保局成立后，异地就医结算工作进一步推进，跨省定点医疗机构覆盖范围不断扩大，备案流程不断简化，基本医保和大病保险“一站式”结算不断推进，不同保障制度的衔接更加顺畅，异地就医资金结算清算流程进一步规范。参保群众异地就医越来越便捷，城乡居民对优质医疗资源可及性的差距不断缩小。目前，跨省异地就医住院费用直接结算工作取得了突破性进展。覆盖了所有省份的全部统筹地区和参保人员，重点医疗机构均纳入联网范围。截至2019年4月底，跨省异地就医定点医疗机构达到1.67万所，其中二级及以下定点医疗机构1.4万所，国家平台备案人数403万人。累计实现跨省异地就医直接结算225万人次，医疗费用539.6亿元，基金支付316.6亿元，基金支付比例达到58.7%。

您提出的“异地务工人员就医须回户籍所在地报销”的问题立足实际，对我们下一步政策的调整具有非常重要的意义。我们还将继续坚持问题导向和目标导向，不断完善政策措施，加强管理，优化服务，完善系统，推动跨省异地就医直接结算工作再上新台阶。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年7月15日