国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1302号建议的答复

医保函〔2019〕56号

史贵禄代表：

您提出的关于构建我国贫困家庭大病救治法规体系的建议收悉，经商国家卫生健康委、银保监会、国务院扶贫办，现答复如下：

国家高度重视困难群众医疗保障问题，通过公平普惠实施基本医疗保障、完善大病保险等补充医疗保障措施、筑牢医疗救助托底保障防线，健全“保基本、全覆盖、守底线”的基本医疗保障体系，发挥三重制度保障作用，梯次减轻参保群众医疗费用负担。

一、实现基本医保全民覆盖。目前，我们基本医保全民覆盖的目标已基本实现。全民基本医保制度包括城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）与城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。其中，职工医保覆盖就业人口，实行单位和个人共同缴费，明确退休人员不缴费。居民医保覆盖职工医保以外的农村人口和城镇非就业人口，采取普遍性财政补助和个人缴费相结合，对符合条件的困难人员财政还给予特殊补贴。目前，基本医保覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%左右。各类人员参加基本医疗保险不存在政策障碍，按规定缴费即可享受相应的待遇。

二、政府投入力度持续加大。一是居民医保财政补助标准逐年提高。居民医保人均财政补助水平从2007年的40元提高到2019年520元。同时，个人缴费相应提高，筹资结构不断优化。二是大病保险筹资水平提高。2015年大病保险全面实施以来，国家明确从当年城乡居民医保人均新增财政补助中划出一定额度用于大病保险（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元）。三是医疗救助投入持续增加。近年来，中央财政持续加大医疗救助补助资金投入力度，2018年中央财政投入补助资金235亿元，较上年增加80亿元，2019年中央财政投入达到245亿元。四是全国卫生总费用持续增长，财政投入逐年增加。据国家卫生健康委统计，2018年全国卫生总费用预计达57998.3亿元，占GDP百分比为6.4%，其中政府卫生支出16390.7亿元，分别较上年增长10.3%、7.8%。

三、待遇水平稳步提升。一是基本医疗保险公平普惠提高保障水平。目前，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到80%以上和70%左右，统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的6倍左右。重点提高住院大病保障水平，并适当向门诊小病延伸，居民医保门诊统筹普遍建立，政策范围内报销比例达到50%左右。二是大病补充保险进一步减轻群众大额医疗费用负担。职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、城乡居民大病保险进一步减轻职工、居民大额医疗费用负担。2019年，大病保险起付线降到上年人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高到60%。同时，明确对贫困人口继续实行倾斜支付，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并全面取消封顶线。三是医疗救助托底能力增强。各地在做好资助参保、住院和门诊救助基础上，稳步拓展救助对象范围，符合条件的困难群众均可申请获得相应救助。目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口年度救助限额内的政策范围内住院费用救助比例达到70%。各地还对经三重制度综合保障后仍有困难的，进一步加大倾斜救助力度。

此外，各部门协同做好大病集中救治。部署实施农村贫困人口大病集中救治，将群众反映集中、费用负担重、诊疗路径倾斜、诊疗效果明确的病种按照“四定两加强”的原则（即：定临床路径、定救治医院、定单病种费用、定报销比例，加强救治管理、加强责任落实），进行集中救治管理，并将纳入集中救治范围的病种从9个逐步扩大到25个。据统计，纳入专项救治病种报销比例达到85%，较专项救治启动之前提高了40个百分点。各地还加强临床路径管理，要求优先选择目录内诊疗项目和优质低价的药品、耗材，严格规范医疗行为、严格控制目录外费用，降低重大疾病患者用药负担。

四、优化医保管理服务，释放改革红利。一是2018年，我局会同相关部门推进抗癌药降税降价，开展抗癌药医保准入专项谈判,将17种药品纳入医保目录，平均降幅56.7%，调整14种前期国家谈判抗癌药医保支付标准，平均降幅4.86%。二是开展抗癌药省级专项集中采购，价格平均降幅10%；对采购金额靠前且省际价差较大药品进行价格函询，15种抗癌药主动降价10.25%。启动国家组织药品集中采购和使用试点，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅52%，最高降幅96%。三是部署各地加强医保基金监管，开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”，在防止基金跑冒滴漏的同时，引导参保群众和医疗机构规范就医行为。四是全面提高医保信息化管理服务水平，积极推进基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，加快推进异地就医结算平台建设，为需要跨统筹区异地转诊的大病患者提供医疗费用直接结算服务，减少参保群众跑腿垫资。

五、大力发展商业医疗保险。一是鼓励支持发展健康保险。目前，有160多家保险公司开发了涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失保险的4000多个产品，一定程度上满足了群众的健康保障需求。2018年，商业健康保险保费收入5448亿元，赔付支出1744亿元。二是积极开展贫困人口商业补充医疗保险。目前，保险公司在全国20多个省（区、市）超过1000个县承办针对贫困人口的商业补充医疗保险业务，覆盖贫困人口4000多万人。

总体来看，基本医保应保应保、政府财政投入持续加大、待遇水平稳步提升、商业补充保险满足多样化需求，有效减轻全体城乡居民和各类困难群众费用负担。但是，您提出的医疗资源配置不均问题在一些地区客观存在，对此，卫生健康部门近年也加大对基层卫生机构的支持力度。

您提出的通过立法规范大病医疗的保障体制，建立完善的医疗保障体系，对我们的工作有重要参考意义。我局自2018年5月组建以来，在医疗保障法律规范体系构造方面，主要开展了以下几方面工作：一是多次组织召开座谈会，听取专家学者、地方部门等对我国医疗保障领域法治建设的意见建议。强化政策储备，推动形成共识，为下一步法治建设打好基础，提供支撑。二是在充分听取各方意见的基础上，科学论证，编制立法规划，为未来医保法治建设作出了规划安排。三是在具体立法目标和路径选择上，既考虑当前急需，又着眼长远规划，努力构建法律—行政法规—规章等规范性文件组成的医疗保障法律规范体系。

下一步，我们将推动全面建立中国特色医疗保障制度，继续加强相关课题研究和立法调研，加快完善医疗保障法律法规体系，促进各项制度更加公平可持续，不断增强困难群众获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心！

国家医疗保障局

2019年7月16日