国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第8827号建议的答复

医保函〔2019〕67号

向伟艺代表：

您提出的关于进一步规范城乡居民大病保险制度的建议收悉。经商银保监会，现答复如下：

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度安排。国家医疗保障局组建以来，按照党的十九大“完善统一的城乡居民基本医疗保障制度和大病保险制度”的要求，督促指导各地狠抓贯彻落实，不断增强大病保险制度保障能力，规范商保机构委托经办服务管理，为大病患者提供更加便捷的结算服务。

一、不断增强大病保险保障能力

城乡居民大病保险制度于2012年开展试点，2015年全面实施，2016年随着城乡居民医保制度整合，基金统筹层次不断提高。一是持续加大投入力度。大病保险筹资依托城乡居民基本医保，2016年、2018年、2019年国家在提高居民医保人均财政补助标准的同时，同步明确从居民医保人均财政补助新增部分分别拿出10元、20元、15元用于大病保险。二是逐步提高保障水平。大病保险全面实施以来，各地按照人均可支配收入的一定比例确定大病保险起付线，并对起付线以上的高额费用给予进一步补充，综合支付比例达到50%。据统计，2018年大病保险在基本医保基础上报销比例提高了13个百分点以上。2019年，国家普惠性提高大病保险支付能力，统一并降低起付线为上年人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用支付比例提高到60%。三是加大贫困人口倾斜支付力度。为发挥大病保险托底保障功能，2018年国家明确大病保险对农村贫困人口等困难群众实行降低起付线、提高报销比例和封顶线等精准支付措施。2019年，各地落实《政府工作报告》要求，将农村贫困人口起付线降低至普通参保居民的一半，报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线。

二、积极推进商保机构委托承办

按照“政府主导、专业承办”的思路，国家采取多种措施，鼓励商保机构参与承办大病保险，进一步创新医保公共治理机制。一是规范商保承办的盈利率。大病保险运行遵循收支平衡、保本微利原则，由各统筹区与商保承办机构按照合同约定商保机构盈利率和管理费，允许向商保机构支付一定的成本。二是完善政策性亏损分担机制。指导各地普遍建立风险分担机制，2019年我局联合财政部印发的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，再次明确要求各地对因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。三是明确给予税收等优惠。实行对商保机构承办大病保险免征营业税、免征保险业务监管费和试行免征保险保障金等优惠政策。四是鼓励参与基本医保经办。为支持商业健康保险发展，今年6月，国家卫生健康委等部门联合印发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，明确“鼓励商业保险机构参与基本医疗保险经办服务，做好城乡居民大病保险承办服务工作，提高基金使用效率”。目前，16家商业保险机构承办了全国31个省（区、市）90%以上统筹地区的大病保险项目。2018年，全国享受大病保险待遇的参保居民有881.5万人，保费支出510.9亿元，人均赔付5795元。

三、推进“一站式”直接结算

各地普遍建立了基本医疗保险经办机构与商保机构间的信息共享机制，在确保参保人信息安全的前提下，各地经办管理机构及时向商保机构提供承办大病保险所需信息，满足大病患者“一站式”即时结算服务的需要。银保监会进一步督促商保机构改进结算服务，要求商业保险公司根据不同结算方式向被保险人提供“一站式”结算。目前，90%以上的大病患者县域内就医依托定点医疗机构实现住院费用“一站式”结算。各地还采取合署办公、联合稽查等方式支持商保机构参与医疗保险治理，支持商保机构通过病例审核、医院巡查、智能审核、大数据分析等方式，在控制不合理医疗费用增长和打击欺诈骗保中发挥积极作用。据统计，2015年-2017年，商保机构在承办大病保险业务中审核发现问题医疗费用案件70余万件，拒付不当医疗费用约75亿元。

商保参与大病保险经办，创新了医保管理服务，但也确实如您反映，在一些地区一定程度上还存在衔接问题。下一步，我局将加强与银保监会等部门协同配合，加快完善统一的城乡居民医保制度和大病保险制度，在确保参保人信息安全基础上，加强与商保机构信息共享，督促指导商保机构提高经办服务质量和效率，总体提升群众对医保工作的满意度。

感谢您对医疗保障工作的关心！

国家医疗保障局

2019年7月15日