国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第7861号建议的答复

医保函〔2019〕68号

胡梅英代表：

您提出的“关于提高贫困边缘户大病医疗保障水平的建议”收悉。经商国家卫生健康委、国务院扶贫办，现答复如下：

国家医疗保障局高度重视医疗保障扶贫工作，成立以来将脱贫攻坚作为首要政治责任切实扛在肩上，压实职责任务，按照中央打赢脱贫攻坚战三年行动指导意见部署要求，会同财政部和国务院扶贫办印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，配合国家卫生健康委等部门联合印发《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，对医疗保障扶贫工作进行了统一部署。各级医保部门坚决贯彻落实党中央、国务院部署要求，不断加大工作力度，确保医保扶贫举措落地见实效。目前，在全民医保制度体系不断完善的基础上，基本实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，贫困人口医疗费用负担明显减轻。据统计，目前农村贫困人口经三项制度综合保障后医疗费用实际报销比例超过80%。

一、基本医疗保险公平普惠，保障水平稳步提高。2016年以来，国务院部署各地全面推进城镇居民基本医疗保险和新农合制度整合，通过城乡统筹，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，整体提升农村居民待遇保障水平。各级财政持续加大投入力度，居民医保人均财政补助标准从2007年的40元提高到2019年的520元，为提高待遇水平提供有力支持。各地采取多种措施加强住院和门诊保障，巩固提高政策范围内住院费用支付比例，建立健全居民医保门诊费用统筹机制，对部分门诊大病参照住院进行管理支付，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，探索建立高血压、糖尿病门诊用药保障机制。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右，门诊医疗费用支付比例达到50%，城乡居民医疗费用负担明显减轻。

二、大病保险加大倾斜保障力度，参保群众负担进一步减轻。2015年，大病保险全面实施，针对大病患者高额医疗费用在基本医保之上给予进一步支付，并对困难群众给予倾斜。近年来，按照党的十九大“完善城乡居民大病保险制度”要求，国家医保局会同相关部门不断增强大病保险保障能力，加快完善统一的城乡居民大病保险制度。2015年起，国家分别三次明确统一从居民医保人均财政补助新增部分拿出10元、20元、15元用于大病保险。为加强大病保险和医疗救助制度衔接，明确要求各地在统筹考虑大病保险筹资水平、当地人均可支配收入等因素基础上，制定大病保险向农村贫困人口之外的城乡低保对象、特困人员、低收入重度残疾人、老年人、未成年人、重病患者等困难群众倾斜的具体办法。2018年，国家明确要求大病保险对农村贫困人口实施倾斜支付政策，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点。2019年，为落实《政府工作报告》要求，普惠性提高大病保险保障水平，统一并降低起付线为上年人均可支配收入的50%，政策范围内医疗费用支付比例提高到60%。同时，对贫困人口全面取消封顶线。

三、医疗救助拓展对象范围，托底保障功能明显增强。2015年以来，国家部署完善医疗救助制度，全面实施重特大疾病医疗救助，在做好资助困难群众参保的同时，稳步拓展救助对象范围，提高制度可及性。各地逐步将低保对象、特困人员等重点救助对象之外的建档立卡贫困人口、低收入家庭重度残疾人、老年人、未成年人和重病患者纳入救助范围，一些地方还探索开展因病致贫重病患者医疗救助。目前，低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上。符合条件的低收入救助对象、因病致贫救助对象依申请可获得相应救助，原则上家庭经济状况越贫困，医疗费用支出越高的，救助比例越高。

四、优化医疗保障服务，合力降低医疗成本。2018年，国家医保局会同相关部门推进抗癌药降税降价，开展抗癌药医保准入专项谈判,将17种药品纳入医保目录，平均降幅56.7%，启动国家组织药品集中采购和使用试点，中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅96%。同时，全面提高医保信息化管理服务水平，积极推进基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，加快推进异地就医结算平台建设，为需要跨统筹区异地转诊的大病患者及时提供医疗费用结算服务，减少参保群众跑腿垫资。为提高医保基金使用效益，国家医保局部署各地加强医保基金监管，开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”，在防止基金跑冒滴漏的同时，引导参保群众和医疗机构规范就医行为。

五、协同推进健康扶贫，做好大病集中救治。国家医保局和国务院扶贫办协同配合国家卫生健康委部署实施农村贫困人口大病集中救治，将群众反映集中、费用负担重、诊疗路径清晰、诊疗效果明确的病种按照“四定两加强”的原则（即：定临床路径、定救治医院、定单病种费用、定报销比例，加强救治管理、加强责任落实），进行集中救治管理，并逐步将纳入集中救治范围的病种从9个扩大到25个。据统计，纳入专项救治病种报销比例达到85%，较专项救治启动之前提高了40个百分点。各地还加强临床路径管理，要求优先选择目录内诊疗项目和优质低价的药品、耗材，严格规范医疗行为、严格控制目录外费用，降低重大疾病患者用药负担。

从实践看，各地立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度作用，既公平普惠保障基本，又注重减轻大病患者和贫困患者费用负担，对于目前一些地方抬高标准出台其他补充保障措施，引发群体之间不公平不可持续的问题，国家在统一政策、加强落实的同时，也积极引导各地进行整改，有效防范因病致贫返贫风险。下一步，我们将按照党中央、国务院的决策部署，充分研究吸收您所提意见建议，加强制度顶层设计，继续完善医疗保障体系，优化医疗保障服务，不断提高群众获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医保工作的关心和支持！

国家医疗保障局

2019年7月15日