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国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第6458号建议的答复
日期:2019-08-21 访问次数: 字号:[ ]

国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第6458号建议的答复

医保函〔2019〕61号

檀结庆代表:

您提出的关于优化异地就医的建议收悉。现答复如下:

一、关于跨省异地就医联网结算工作开展情况

(一)跨省异地就医直接结算主要执行“就医地目录,参保地政策,就医地管理”的政策。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。参保地待遇是指参保人跨省就医时执行参保地的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额。就医地管理是指参保人跨省就医应遵守就医地管理规定,就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。

(二)就医流程是“先备案、选定点、持卡就医”。先备案是指参保人员需先在参保地医保经办机构办理备案手续。选定点是指选择要就医的地方(省或地市)。持卡就医是参保人在异地就医住院登记和结算时都要出示社会保障卡。异地就医参保人员在跨省异地就医定点医疗机构完成就医进行结算时,只需支付需要自己负担的费用,报销的部分由定点医疗机构和医保经办机构在后台结算。

(三)资金结算清算政策。为方便资金结算清算,国家建立跨省异地就医预付金制度,预付金是指参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金,原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用核定,按年清算。就医地医保经办机构先与定点医疗机构完成结算后,再由就医地省级医保部门通过国家结算平台与参保地省级部门进行清算。

目前,跨省异地就医住院费用直接结算工作已经取得突破性进展,全国所有省份、所有统筹地区,各类参保人员、主要外出人员,重点定点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统,系统运行平稳,结算人次、结算资金稳步上升,越来越多群众享受到直接结算便利。截至2019年5月底,跨省异地就医定点医疗机构数量为18082家,二级及以下定点医疗机构15430家,国家平台备案人数418万。自2017年1月启动以来,累计实现跨省异地就医直接结算247.1万人次,医疗费用593.1亿元,基金支付347.8亿元,基金支付比例58.6%。

您提出的“属地报销”、“属地结算”的建议,与目前跨省异地就医直接结算的相关管理和结算模式基本一致。

二、关于强化跨省异地就医监管的建议

按照《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号),异地就医实行就医地统一管理政策,就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。

为确保医保基金安全,国家医保局在做好就医地管理的同时,也从以下几个方面强化异地就医费用监管:一是贯彻落实《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求,推进就医地实现定点医疗机构监督检查全覆盖、开展打击欺诈骗保专项治理工作、完善群众举报奖励制度,国家医保局组织打击欺诈骗保“飞行检查”等工作,加大对骗保行为的打击力度。二是以国家异地就医结算系统数据为基础,建设统一的异地就医智能监控审核系统,依托国家及地方医保政策、临床用药规范等完善智能审核规则库,对异地就医费用实现结算单据全面审核,并借助大数据分析技术挖掘欺诈骗保行为。目前该系统建设顶层设计和招标环节已完成,预计年内可上线试运行。三是探索开展就医地与参保地协同联查机制,强化两地双向沟通响应,提高信息共享水平,加大对异地就医过程中欺诈骗保行为的治理力度。

三、关于加强信息化结算平台建设的建议

跨省异地就医结算信息系统是开展异地就医结算工作的基础。自2016年12月国家跨省异地就医结算系统上线以来,系统运行总体平稳,功能不断完善,覆盖全国所有省份、所有统筹地区,各类参保人群,网上备案人数和结算人次不断增加。同时,为进一步完善国家跨省异地就医结算系统功能,我局正在进一步完善异地就医业务协同机制,提高应急处理能力,协同解决异地就医直接结算系统故障等问题,提高线上结算成功率;建立异地就医费用核查机制,针对线上线下疑似骗保情况开展联审互查,同时将医保智能监控系统应用于异地就医管理,2018年通过智能监控等方式审核发现违规费用7720笔,涉及17个省份,有效防控基金风险;建立异地结算信息共享机制,打造全国医保政策和公共服务信息平台。目前全国跨省异地就医业务协同系统已经开发完成,涵盖业务协同、费用核查、平台备案、信息共享等功能,将于2019年年底前上线,将为异地就医人员提供更快捷的异地就医直接结算服务,有效维护医保基金安全。

四、关于统一医保补偿类型、统一医疗服务项目、探索商业保险经办等建议

(一)关于统一医保补偿类型。根据《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险政策有关规定,基本医保实行属地管理原则,同一统筹区内实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。各统筹区根据经济发展水平、基金筹集能力,在保证基本医疗保障需求的同时,进一步开展了门诊统筹、门诊慢病、门诊特殊病等保障政策,形成了现在不同地区医疗保障待遇的差异。目前,我国医疗保障制度基本实现了市级统筹,同一地市待遇政策基本相同。下一步,随着医保统筹层次的提高,不同地区医疗保障待遇的差异将逐步缩小。

(二)关于统一医疗服务收费项目。2012年国家发展改革委组织修订了《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,全面规范医疗服务价格项目,从严控制各地新增医疗服务价格项目,推进全国范围医疗服务价格项目的相对统一规范。2015年,为贯彻落实《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》(中发〔2015〕28号)精神,国家发展改革委又印发《关于加快新增医疗服务价格项目受理审核工作有关问题的通知》(发改价格〔2015〕3095号),改进各地对医疗服务价格项目的管理,鼓励发展创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,营造大众创业、万众创新的良好环境。各省在推进《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》的基础上,结合本地医疗技术发展水平,受理发布新增医疗服务价格项目。所以,目前医疗服务收费项目相对统一,又存在不同地区创新发展的客观差异。

2018年5月国家医保局成立后,医疗服务价格项目的收费政策等管理职能划转到国家医保局。目前,我局正在制定医疗服价格项目的统一编码,并制定全国统一的编码规范,为下一步做好医疗服务价格项目的规范和管理工作打下基础。

(三)关于探索商保经办异地就医结算。跨省异地就医直接结算工作从2016年启动到现在,系统总体运行平稳,平台备案人数不断增加,结算人次和基金结算规模不断增长。同时在异地就医管理政策、国家跨省异地就医直接结算系统功能、资金结算清算管理等方面还需要进一步优化和完善。随着国家机构改革的推进,全新的医疗保障管理体制逐步建立,在机构改革的过渡时期,从行政管理、经办服务、信息系统建设等方面需要重新理顺。关于将异地就医直接结算具体工作委托商保险公司经办的建议,我们将认真研究。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年7月11日

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