国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第2319号（社会管理类162号）提案答复的函

医保函〔2019〕91号

罗建红委员：

您提出的《关于加强医保基金“智慧”监管，有效降低医疗过度检查的提案》收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

医疗检查是疾病预防、诊断、治疗、预后评估等工作的重要内容和保障，也是患者医药费用支出的重要组成部分。不断完善共享数据平台、推进医疗机构间检查检验结果互认、减少重复检查和不必要检查，对合理利用医疗卫生资源、改善医疗服务、节约医保基金等有重大意义。我们非常赞同您提出的建议，并积极推动相关工作。

一、关于建立全国统一的医保信息系统

国家医疗保障局成立后，为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，我们积极谋划部署、深入调研，明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署，即建设全国统一医保信息系统，搭建国家和省级两级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保信息化应用。为破解全国医保信息系统建设20余年来一直存在的“信息孤岛”、“数据烟囱”等突出问题，国家医保局坚持统一领导和集约化建设信息平台，要求地方按照省级或省市两级部署开展信息平台建设，县级不再单独建设，为系统功能整合和数据互联共享夯实基础。同时，国家医保局将统一医疗保障领域业务编码标准和技术标准，构建全国统一的医保数据交互管理机制，横向依托国家政务服务平台与其他政务部门、纵向与各地医保部门信息共享，实现全国医保信息互联互通，数据共享协同。

二、关于突破医院间信息壁垒，推进检查结果互认

受医疗机构自身发展、医疗服务价格改革滞后，不同医疗机构间检查检验结果参差不齐、同质化水平较低以及疾病不确定性等因素影响，医疗机构间检查检验结果互认的积极性不高。为推进检查检验结果互认制度，2015年1月，原国家卫生计生委（现国家卫生健康委）印发《进一步改善医疗服务行动计划（2015-2017年）》，要求各级医疗机构在加强医疗质量控制的基础上，大力推进医联体内、同级医疗机构间检查检验结果互认；2016年12月，印发《国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范（试行）的通知》印发，要求推进区域医疗资源共享，鼓励成立区域性的检验中心；2018年1月印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》的通知，要求巩固2015-2017年行动计划取得的成绩，着力推进医联体内实现医学影像、医学检验、病理检查等资料和信息共享。

三、关于推进智能监控、引入第三方机构加强医保基金监管

十八大以来，根据《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社部发〔2015〕56号）文件要求，医保部门把智能监控作为加强医保对医疗服务监督管理的重要抓手大力发展。截至2018年，全国90%以上的统筹地区引入第三方信息管理机构，将临床诊疗规范、就诊真实性等规则嵌入医保智能审核系统，推进医保费用结算从部分审核向全面审核转变。

国家医保局成立后，印发《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），提出积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥其专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准；并要求各地根据欺诈骗保行为特点变化完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，提升智能监控效能；同时选择部分积极性高、信息化基础较好的地区开展智能监控示范点建设，探索基于大数据的医疗费用智能审核，丰富监测维度，进一步提高智能监控的覆盖面和精准度。另外，我们正在部署建设国家医保智能监控系统，丰富医保管理、临床诊断等智能监控规则库，促进医保大数据的融合贯通、深度挖掘及在线应用，为国家和地方医保智能监管工作提供支撑，强化事前提醒、事中监管，保障医疗服务合理开展，医疗费用合理使用。

下一步，我们将不断推进信息平台建设和数据资源整合，在保证医疗质量和安全的前提下，进一步推动检查检验结果互认工作。同时创新医保监管方式，积极引入第三方机构，全面推进智能监控工作，实现医保费用动态监管、实时审核，降低减少医疗过度检查，提高医保基金使用效益。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年8月15日