国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第0359号（社会管理类19号）提案答复的函

医保函〔2019〕114号

黄绮委员：

您提出的关于长三角地区医保异地结算进一步推进和完善的提案收悉，现答复如下：

一、长三角地区异地就医直接结算情况

长三角地区是我国经济最具活力、开放程度最高、创新能力最强的地区之一，是区域一体化起步最早、基础最好的地区，是“一带一路”和长江经济带的重要交汇点。在医疗保障方面，由于外来人口多，人员流动性大，跨省异地就医的需求十分旺盛。推进长三角地区跨省异地就医费用直接结算是贯彻国家级战略、落实新发展理念、推进区域一体化的重要抓手。

在基本实现长三角地区住院医疗费用直接结算的基础上，2018年9月，上海、江苏、浙江、安徽三省一市启动门诊异地就医直接结算。起步阶段，确定了“1（上海）+8（江苏省南通、盐城、徐州，浙江省省本级、嘉兴、宁波，安徽省滁州、马鞍山）”为首批试点地区，采用“点对点（试点地区与上海市联接）”的方式进行联网；并选取上海优质医疗资源，按照“少量起步，逐步扩大”和分级诊疗原则，将15家三级医院和金山区、松江区两区的部分社区卫生服务中心纳入联网。

2019年4月18日，长三角地区三省一市在上海召开长三角地区门诊异地就医直接结算工作推进会，将江苏省南京市、常州市、连云港市、泰州市，浙江省杭州市、温州市、湖州市、舟山市，安徽省六安市共9个城市新纳入试点范围，进一步扩大长三角地区门诊异地就医直接结算工作。

目前长三角地区正大力推进联网统筹区和医疗机构扩展工作，加快实现三省市级统筹区和上海主要医疗机构两个全覆盖。从2018年9启动到今年8月份，长三角地区门诊异地累计直接结算人次19.8万，结算医疗费用4490万元，接入门诊异地就医直接结算定点医疗机构3066家，越来越多群众享受到门诊异地就医直接结算的便利。

二、关于实现长三角地区医保报销目录有效合理对接的建议

目前，长三角各地区基本医保目录不统一，主要有以下原因：一是在三大目录设计之初，由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同，未对全国医保目录统一作规定。如原劳动和社会保障部等7部门制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）规定，各省（区、市）可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。对于诊疗项目及医疗服务设施，原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各省（区、市）根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。二是全国药品、诊疗项目及医疗服务设施编码不统一，目前各省（区、市）都有一套自己的编码，要统一全国医保目录，先要统一编码规则，各省（区、市）三大目录编码要完成与国家统一编码的转换，工作量大。

目前我们正在加快推进规范目录管理工作，为统一全国医保目录打好基础。一是修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》，建立完善医保目录动态调整机制，进一步规范医保目录调整工作。还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》，建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。二是开展药品、诊疗项目等全国编码统一工作，推进全国药品、诊疗项目等的编码统一。

长三角地区目前正在有序地推进长三角异地就医直接结算，进一步深化三省一市医疗保障领域合作，推动长三角地区医疗保障工作“互联互通、共建共享”，探索就医政策协同、医保目录互认、监管标准统一的长三角地区医保一体化服务管理新模式，为下一步长三角地区的医保报销目录有效合理对接打下基础。

三、关于扩大长三角地区门诊异地就医定点机构覆盖范围的建议

为进一步推进长三角地区门诊异地就医直接结算工作，为异地就医参保人提供方便快捷的结算服务，长三角地区积极扩大门诊异地就医直接结算的覆盖范围。一是扩大联网统筹区覆盖范围。上海、江苏、浙江2019年上半年已将所有市级统筹区纳入联网覆盖范围；安徽省将在2019年内将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围。二是扩大联网医疗机构覆盖范围。三省一市根据各自实际，结合联网统筹区扩展情况，确保每个联网统筹区至少有1-2家医疗机构纳入。目前，上海已将全市二三级定点医疗机构571家纳入联网覆盖范围，江苏省接入1967家，浙江省接入289家、安徽省接入239家，极大方便了参保群众门诊异地就医直接结算。

感谢您对医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年8月26日