国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第8854号建议的答复

医保函〔2020〕75号

杨绪松等10位代表：

你们提出的关于推进跨省异地就医门诊费用直接结算的建议收悉，现答复如下：

一、关于完善异地就医平台建设

按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，自2018年5月挂牌成立后，国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划部署、深入调研，提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标。2020年5月，国家医疗保障信息平台中的跨省异地就医管理子系统正式切换上线，并为全国参保人住院费用跨省直接结算提供高效、稳定的服务。除住院服务外跨省异地就医管理子系统还接入了京津冀异地就医门诊结算，支持身份证、医保电子凭证等多种就医介质；提供小程序、医保服务APP等多种备案渠道；提供问题协同、信息共享等功能，实现系统内消息快速传递和问题实时跟踪。下一步我们将按照医保信息化工作的部署，不断完善和优化跨省异地就医结算子系统功能，更好的为参保人员跨省异地就医服务。

二、关于分步推进异地就医门诊费用直接结算

2018年以来，国家医保局在全面实现跨省住院费用直接结算的基础上，指导和支持京津冀、长三角和西南五省区（重庆、四川、贵州、云南和西藏）三个地区试点门诊费用跨省直接结算。截至2020年8月底，京津冀、长三角和西南五省区三个试点地区门诊费用跨省累计直接结算177.49万人次，其中长三角地区门诊费用跨省直接结算定点医疗机构已达6915家，累计结算174.48万人次；西南五省区门诊费用跨省直接结算已覆盖重庆市、四川省本级等8个统筹地区、云南省本级等17个统筹地区的城镇职工参保人员、贵州省本级的铁路和电力系统参保人员，开通678家定点医疗机构和1823家定点药店，累计就医购药个人账户直接结算28229人次，医疗费用546.96万元，医保基金（个人账户）支付540.62万元；京津冀于2019年12月底正式上线门诊费用跨省直接结算服务，目前开通门诊费用跨省直接结算定点医院10家，累计结算1867人次，涉及医疗费用94.48万元，医保基金支付29.91万元。

下一步，我们将继续完善跨省异地就医住院费用直接结算管理服务，稳妥有序推进门诊直接结算试点工作。拟会同财政部尽快制定推进门诊费用跨省直接结算试点文件，稳步扩大门诊结算试点省份、试点城市和联网定点医疗机构数量，为参保群众提供更方便快捷的异地就医直接结算服务，力争2021年底，在全国范围内基本实现门诊费用跨省直接结算。

三、关于建立医疗保障待遇清单制度

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出要实行医疗保障待遇清单制度，通过建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基本支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。目前我们正在按照《意见》要求研究制定改革方案，你们提出的“国家建立《医疗保障待遇清单》，逐步明确调整权限，规范决策流程”与我们的现行研究方向一致。下一步在文件制定过程中，我们也将着重听取各方面意见，确保政策措施科学合理。

四、关于有序就医与分级诊疗推进相结合

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出推动分级诊疗制度建设。国家卫生健康委按照党中央决策部署，积极落实，会同有关部门加快推进。一是不断完善分级诊疗制度建设。从规范化推动医联体建设，有序推进家庭医生签约服务，制定各级医疗机构分工协作技术方案，出台促进医疗资源共享的各项政策等方面入手，加快推进分级诊疗制度建设。2018年国家卫生健康委印发《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（国卫医发〔2018〕28号），推动实现“四个分开”助力分级诊疗制度建设。推进国家医学中心和国家区域医疗中心建设，最大程度解决群众异地就医问题实现区域分开；持续推进县医院能力建设，实现城乡分开；以重大慢性疾病单病种管理为抓手，实现上下分开；在三级医院推进日间手术、日间化疗等日间服务模式，扩大日间手术病种与术式范围，鼓励康复护理机构为患者提供接续性服务，实现急慢分开。二是明确医疗机构功能定位。制定三级综合医院、部分三级专科医院服务能力指南、县级医院服务能力基本标准和推荐标准等文件。制定了常见住院病种的双向转诊基本原则和流程，推进二、三级医院间顺畅转诊。制定了高血压、糖尿病、冠心病等十余种慢性病分级诊疗技术方案。三是统筹推进医联体建设。医联体是落实分级诊疗制度的重要组织形式。制定城市医联体建设试点工作方案和试点城市名单，在北京上海等118个城市组建了607个医联体网格，在567个县建设了紧密型医共体，大力推进城市医联体网格化布局管理试点。四是加快推进基层医疗服务体系建设。加强基层医疗卫生人才队伍建设，大力提高基层医疗卫生服务能力，充分发挥医联体牵头单位技术辐射作用，有效下沉优质医疗资源，通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，帮助提升基层服务能力。截至2019年年底，全国医疗机构双向转诊患者2463万人次，其中上转患者1739万例次同比增长5.2%，下转患者724万次，同比增长53.3%。

下一步，国家卫生健康委将加大力度推动优质医疗资源下沉、工作重心下移，按照“四个分开”的思路，不断完善分级诊疗制度建设，进一步合理调整医疗卫生资源，合理分流患者，引导患者有序就医。国家医保局将贯彻落实《意见》要求，建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，对患者在不同级别医疗机构就医实行差别支付政策，持续推进医保支付方式改革，助力分级诊疗制度的建设。

五、关于普及门诊电子病历

国家卫生健康委高度重视电子病历信息化工作，在部分地区已经取得积极成效的基础上，不断推进全国医疗机构电子病历信息化建设工作。一是陆续制定了《电子病历应用管理规范（试行）》《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等文件，规范包括门诊在内的电子病历临床使用与管理，推进医疗机构信息化建设。二是印发《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号），要求医疗机构不断加强电子病历信息化建设，优先将电子病历信息化向门诊等诊疗环节拓展，实现诊疗服务环节全覆盖。

下一步，国家卫生健康委将继续推进落实相关工作，起草相关文件，开展电子病历应用水平分级评价等工作，持续推进包括门诊在内的电子病历信息化建设工作。

六、关于优化异地就医结算服务

为进一步便捷参保群众异地就医结算，医疗保障部门一直在通过推进简化和优化备案流程、建立协同机制和提供公共服务等优化异地就医结算服务。一是全面取消跨省异地就医直接结算备案到医疗机构的要求，直接备案到就医地市或省份；全面取消手工报销需就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章，规范手工报销医疗费用所需材料清单和报销时间；二是鼓励各省探索建立统一的省级备案渠道，提高备案工作效率。大力推行“承诺制”，推行异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务；推进国家平台统一备案服务工作。截至2020年8月底，已有19个省区的101个统筹区陆续开通全国统一的线上备案服务。三是畅通协作渠道。通过定期召开跨省异地就医运行分析会等调度全国情况、建立跨省异地就医省级联络人即时联络机制、依托国家跨省异地就医系统开发问题协同模块建立省间政策及问题协同机制不断加强省间问题协同机制。四是提供便捷公共服务。2020年5月，跨省异地就医结算查询服务作为第一个国家医保公共服务，已在国家医保服务平台网站（互联网访问地址：fuwu.nhsa.gov.cn）开通上线，提供全国医保经办机构咨询电话等信息查询服务。

七、关于加快推进一体化监管体系建设

跨省异地就医目前实行就医地统一管理，就医地经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。为加强异地就医监管，国家医保局采取了以下多种方式。一是实施大数据筛查。调取定点医药机构数据和医保中心端数据进行比对，按照当地的医保管理政策设立大数据稽核模型，实现稽核工作的精准化。二是引入第三方监管力量。通过市场竞争的方式引入商业保险公司、信息技术公司等机构配合开展稽核工作。三是开展专项分析。2019和2020年，国家医保局连续两年聘请第三方公司，采取大数据分析的方式，对异地就医直接结算业务进行核查，并取得了初步效果。

下一步，国家医保局将推动智能监控系统建设，推动全国统一的医保信息编码落地实施，充分运用大数据监管技术，提高异地就医保直接结算业务监管的精准度。国家药品监督管理局将继续加强药品零售企业监督管理，努力推动完善法律法规制度，加强日常监督检查，促进药品服务管理能力提升，使定点医药机构能更好的为异地就医直接结算提供服务。

感谢你们对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2020年9月17日