国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议

第4696号建议的答复

医保函〔2020〕74号

刘献祥代表：

您提出的关于完善医保跨省异地就医即时结算工作的建议收悉，现答复如下：

党中央、国务院高度重视跨省异地就医直接结算工作，党的十九届四中全会明确要求“加快完善异地就医结算制度”，2020年《政府工作报告》明确提出“开展门诊费用跨省直接结算试点”，对进一步推进跨省异地就医结算工作提出新的要求。国家医保局坚持以人民为中心的发展思想，建立协同机制协调处理异地就医问题，针对异地就医备案手续繁琐加快开发上线国家统一的跨省异地就医备案小程序，不断完善跨省异地就医住院费用直接结算政策，简化流程，优化服务，基本满足了人民群众跨省就医需求。

一、关于建立有效的沟通机制

建立跨省异地就医结算业务协同管理工作机制，畅通协作渠道是做好跨省异地就医直接结算工作的重要内容。为促进省际间沟通联络，及时解决异地就医相关问题，我们从两方面加强问题协调处理。一是依托国家跨省异地就医系统开发问题协同模块，印发《关于建立基本医疗保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》（医保办发〔2019〕33号），建立跨省异地就医问题协同机制。通过业务协同模块，实现了跨省异地就医结算政策、经办管理、系统运行等各项业务信息在国家平台共享；建立问题协同流程的规范，明确问题协同处理时限、标准。二是在日常的经办工作中建立了跨省异地就医省级层面联络机制，做到信息上传下达及时、高效和畅通。

目前，跨省异地就医业务协同系统运行平稳，地区间问题协同机制基本建立。下一步，我们将继续做好跨省异地就医协同系统的完善，加大推广和应用，进一步提升协同效率。

二、关于完善科学的参保地政策

2016年，根据党中央、国务院部署，我们在各地医保政策不统一、标准编码缺失的情况下，完成了建章立制和系统开发，正式启动了跨省异地就医住院费用直接结算工作。截至2020年8月底，依托国家异地就医管理系统，累计结算591万人次，涉及医疗费用1427亿元，医保基金支付842亿元，目前系统运行平稳。

（一）按照参保地政策结算方面。根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），跨省异地就医直接结算跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。

（二）异地就医协同监控和管理方面。目前，住院费用跨省直接结算中，就医地经办机构已将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。2019年，为督促就医地切实履行监管责任，国家医保局组织全国32个省级单位开展了两轮跨省异地就医费用联审互查，得到了实效。为进一步提升监管水平，国家医保局还研发了医疗保障智能监管子系统，通过建立国家级规则库和地方数据的汇集，实现含异地就医数据在内的全国数据事后统一审核。

（三）建立全国统一药耗信息库方面。目前，国家医保局依托医疗保障信息平台建设了药品和医用耗材快速集采功能模块系统（简称快采系统），印发《关于开展全国药品和医用耗材集中采购数据快速采集的通知》（医保办发〔2019〕49号）开展数据快速集采工作。目前通过快采系统建成全国统一的药品集中采购信息库，已收集2019年全国各省、各医院药品交易价格和交易量，现正制定全国共享价格数据表，拟尽快完成后发各省，为开展价格联动工作提供数据。为落实《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）要求，我们印发了《关于开展高值医用耗材集中采购数据快速采集与价格监测的通知》（医保价采函〔2020〕30号）充分利用医用耗材医疗保障分类编码，收集全国高值医用耗材的交易数据，建立医用耗材明细交易信息库，目前正对各省第1批医用耗材编码比对并整理数据，完成采集数据收集和数据库建设后，拟尽快开展全国价格联动等工作，让参保人享受阳光采购降费的福利。

三、关于提供优质异地就医服务

为进一步便捷参保群众就医结算，我们采取了多种措施不断提升异地就医经办服务。

（一）建设全国统一信息系统和统一编码。自2018年5月挂牌成立以后，国家医保局为加快形成自上而下全国医保信息化一盘棋的格局，积极谋划部署，深入调研，提出了建立全国统一的医疗保障信息平台的目标。目前，国家医疗保障信息平台中的跨省异地就医管理子系统已完成切换上线，为全国跨省异地就医联网住院和门诊结算提供高效稳定的服务。同时按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，出台了15项医疗保障信息业务编码标准，形成了自上而下、统一规范的医保信息业务编码体系。下一步，随着全国统一的医疗保障信息平台建成、15项医疗保障标准落地，我们将结合支付方式改革进展，不断完善异地就医直接结算制度。

（二）关于统一医保“三目录”。医保药品目录，在基本医保制度建立之初，考虑到各地用药差异，允许各省、自治区、直辖市在国家药品目录之外有15%的增补权限，同时原新农合没有国家层面统一的目录，从而致使城乡医保整合后各地医保目录存在一定地区差异。现阶段，医保诊疗项目和医疗服务设施，由各省（区、市）根据《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号），参照医疗技术发展、基金运行等实际情况自行确定。2019年国家医保局印发《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》，规定各地应严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。目前，大部分省份第一批40%品种已经消化完成。2020年7月，我们按照《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）中对高值医用耗材实行医保准入管理的要求，草拟了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法》（征求意见稿），并征求了相关部委意见，目前正在公开向社会征求意见。《征求意见稿》中提出，国务院医疗保障行政部门组织专家评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围，形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》。下一步，我们将按照《关于深化医疗保障制度改革的意见》的要求，立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，完善医保目录的动态调整机制。一是印发《基本医疗保险用药管理暂行办法》，指导各省做好增补品种消化工作。逐步统一全国医保用药支付范围。二是以《医疗保障医用耗材分类与编码》为基础，逐步统一全国医用耗材的支付范围。三是根据中央统一部署，完善医疗服务项目医保管理。

（三）关于异地就医结算便民服务。一是开通全国统一线上备案服务。2019年12月上线国家异地就医备案小程序，为全国异地就医参保人员提供统一备案服务，截至2020年8月底，已有19个省区的101个统筹区作为试点地区陆续开展全国统一的线上备案服务。二是研发医保电子凭证。国家医保局依托全国统一的医保信息平台研发了医保电子凭证，可与身份证、二维码及人脸等生物特征相关联，支持所有医保相关业务，全国通用。

（四）设立多渠道医保公共服务。一方面，依托国家医保服务平台上线异地就医查询服务。2020年5月，跨省异地就医结算查询服务作为第一个国家医保公共服务，已在国家医保服务平台网站（互联网访问地址：fuwu.nhsa.gov.cn）开通上线。目前异地就医参保人可登陆查询全国医保经办机构咨询电话等信息。另一方面，通过国家医保局官网和微信公众号，按月发布基本医疗保险跨省异地就医直接结算公共服务信息，截至目前已发布近30期。

下一步，国家医保局将进一步推进医保“三目录”统一，优化备案服务，做好医保电子凭证的推广使用，不断拓展公共服务渠道，为参保人提供更加便捷的跨省异地就医经办服务。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2020年9月17日