国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议
第4265号（医疗体育类551号）提案答复的函
医保函〔2020〕130号
徐凤芹委员：
您提出的《关于健康扶贫中存在的问题的提案》收悉，现答复如下：
医保扶贫是防范和化解因病致贫风险、决战决胜脱贫攻坚的重要举措。国家医保局深入贯彻习近平总书记关于扶贫工作重要论述和深化医保制度改革重要指示精神，坚决落实党中央、国务院决策部署，扛实医保脱贫攻坚主体责任，不断完善医保扶贫政策供给，确保贫困人口应保尽保。据统计，2019年农村贫困人口参保率稳定在99.99%以上，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后贫困人口住院医疗费用实际报销比接近80%。
一、关于细化医疗保障脱贫攻坚实施细则
2018年以来，我局会同相关部门印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》等文件，初步形成了参保缴费有资助、基本保障有标准、补充保障有倾斜、医疗救助能托底、管理服务更高效、费用结算更便捷的综合保障格局。今年以来，我局联合相关部门印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《关于进一步做好2020年建档立卡贫困人口参保缴费工作的通知》《关于高质量打赢医疗保障脱贫攻坚战的通知》等文件，就统筹发挥三重制度综合保障，稳定住、巩固好医保脱贫成效，做出进一步细化安排。一是巩固基本医保主体保障作用。在全面建立统一的居民基本医疗保险制度基础上，持续完善公平适度的待遇保障机制，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高基本医保待遇水平。目前，居民医保政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。2020年，居民医保人均财政补助标准提高30元，达到不低于550元，并同步提高个人筹资水平。各地进一步巩固住院待遇水平，强化门诊共济保障机制，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障政策，减轻慢病患者门诊用药负担。二是稳定大病保险保障水平。在督促指导各地全面落实大病保险起付线降低、支付比例提高等政策的基础上，2020年进一步鼓励有条件的地区探索提高或取消大病保险封顶线，并在脱贫攻坚期继续稳定对贫困人口倾斜支付政策。三是夯实医疗救助托底保障。落实落细分类资助困难群众参保政策，对救助对象经基本医保、大病保险支付后自负费用给予补贴，并对个人负担较重的实施倾斜救助。目前，低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等救助对象年度救助限额内政策范围内个人自付费用救助比例稳定在70%左右。2020年，部署各地完善统一的城乡医疗救助制度，巩固提高住院和门诊救助水平，加大重特大疾病救助力度，统筹提高年度救助限额。
关于您提出的探索建立可持续筹资机制的建议。合理筹资、稳健运行是医疗保障制度持续发展的重要保证。在医保扶贫领域，我们始终高度重视完善可持续筹资分担机制。目前医保扶贫资金主要来源于基本医疗保险、大病保险和医疗救助基金，一些地方在三重保障制度之外通过地方财政、社会捐赠等筹资实施补充保障。而基本医保和大病保险目前以地市级统筹为主，医疗救助以县级统筹为主，地方补充保障措施筹资来源不一，各项制度间统筹层次有差异，筹资水平地区间有差别，还不具备统一省级筹资标准的条件。下一步，我们将按照深化医疗保障制度改革总体部署，巩固提高基本医保统筹层次，全面做实市地级统筹，鼓励有条件的地区探索推进省级统筹。同时，加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，指导地方做好补充保障措施向三重制度衔接过渡，同步做好资金并转。
关于您提出扩大精准扶贫保障对象范围的建议。因病致贫返贫是医保脱贫的主攻方向，也是一个长期存在的复杂性问题。全面建成小康社会后，农村居民健康医疗需求将持续释放，对医疗保障制度高质量发展提出更高要求。在稳定巩固贫困人口“基本医疗有保障”成果基础上，我们将按照党中央、国务院关于脱贫攻坚和实施乡村振兴战略有效衔接的总体部署，加快推进健全重特大疾病医疗保险与救助制度，进一步夯实医疗救助托底保障能力，加快建立防范因病致贫返贫的长效机制，在做好低保、特困人员等困难群众救助保障基础上，逐步将贫困边缘人群和因高额费用负担面临致贫返贫风险的困难群众纳入保障范围。
二、关于积极稳妥推进过度保障治理
正如您所指出的，医保扶贫和健康扶贫工作推进中，部分地区由于政策把握不严，出现了过度保障、过度医疗、重治轻防等问题，一定程度上影响了制度可持续发展，也增加了地方财政负担。2018年以来，我局坚决贯彻党中央、国务院关于防范治理过度保障的决策部署，聚焦贫困人口“基本医疗有保障”目标，加大督促指导力度，下大力气治理过度保障。一是始终坚持基本标准。全面摸清过度保障情况，部署实施分类整改，要求明显超标的立行立改，杜绝看病“不花钱”、领补贴的情况。二是做好政策衔接过渡。指导地方将自行出台的其他保障措施逐步纳入三重保障制度框架内，并做好政策衔接和资金并转。三是会同相关部门加快研究建立基本医疗保障待遇清单制度。目前，已基本有效遏制了地方新增过度保障政策势头。据统计，2019年贫困人口住院率较上年下降近4个百分点。下一步，我们将持续加大过度保障治理力度，坚决遏制增量，规范清理存量。加快制定医保扶贫与乡村振兴战略衔接政策,并在深化医疗保障制度改革中，细化完善防止医保领域福利主义的制度安排。
您提出的调整医疗保险责任范围的建议，与我们坚持基本保障标准、防范医保领域福利主义的工作思路基本一致。下一步，我们将进一步完善待遇保障机制，严格执行基本支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。同时立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，健全基本医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度，更好满足群众用药需求。
三、关于加强医保基金监管
医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，维护基金安全是医保部门的首要任务。为有针对性解决部分贫困地区过度保障加剧基金运行风险问题，我局联合相关部门采取多种措施织密扎牢医保基金监管的制度“笼子”。一是推动分级诊疗落地。国家通过建立区域医学中心、启动紧密型县域医共体建设、扎实开展优质服务基层行活动、开展社区医院建设试点、实施基层卫生人才能力提升培训项目、推进基层高血压、糖尿病等常见慢性病规范化管理等措施，着力提升基层医疗机构服务能力。为合理引导就医流向，医保对患者在不同级别医疗机构就医实行差别支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，基层医疗机构与三级医院医保报销比例拉开5-10个百分点，促进基层首诊。二是深化支付方式改革。普遍实施以病种付费为主的多元复合式支付方式，深入推进疾病诊断相关分组付费（DRG），推行基于大数据的按病种分值付费，通过完善激励约束机制，促进医疗机构合理施治、主动控费。三是加强定点协议管理。将诱导住院、过度医疗等变相套取医保基金行为纳入违约条款，探索通过公示违规行为、纳入医保医药机构、医师黑名单等方式增加违约成本。四是保持打击欺诈骗保高压态势。坚持监管“无禁区”、处罚“零容忍”，严厉打击挂床、诱导住院、过度医疗等不规范行为。2019年共检查81.5万家医药机构，追回资金115.6亿元。此外，相关部门还明确承担农村贫困人口大病专项救治的定点医院要明确诊疗路径、实行按病种支付、强化费用管控责任，并采取措施提高门诊和住院患者基本药物使用率。
四、关于加强健康宣教和疾病预防
按照《健康中国2030规划纲要》规定，国家对加强健康教育、做好疾病预防、发挥中医作用作出明确部署，相关部门积极行动，人民群众疾病健康意识明显提升。一是启动贫困地区健康促进三年攻坚行动。采取健康教育进乡村行动、健康教育进家庭行动、健康教育进学校行动、健康教育阵地建设行动以及基层健康教育骨干培养行动等措施，扎实推进贫困地区健康促进工作，提升贫困地区居民健康素养水平。二是深入实施国家基本公共卫生项目。做好建立居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和2型糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等各项工作，从源头上做好重点人群和重点疾病的健康管理。
您所提建议调研深入、内容丰富，对我们进一步做好相关工作具有较强的借鉴价值。下一步，我们将按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革、推进医保脱贫攻坚与乡村振兴战略有机衔接的决策部署，健全稳健可持续的筹资运行机制，完善公平适度的待遇保障机制，强化基金监管机制，加大过度保障治理力度，建立健全医保扶贫长效机制，切实兜住民生保障底线。同时，协同推进医药服务供给侧改革，加强政策和管理协同，合力防范因病致贫返贫风险。
感谢您对医疗保障工作的关心！
国家医疗保障局
2020年10月27日