国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议

第1208号（社会管理类079号）提案答复的函

医保函〔2020〕131号

吕国泉委员：

您提出的《关于完善职工灾难性卫生支出风险保障机制的提案》收悉，现答复如下：

国家高度重视人民健康，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，促进健康中国战略实施，统筹减轻包括职工大病患者在内的困难群众医疗费用负担，不断提升群众获得感、幸福感、安全感。

一、关于完善职工医疗保障相关制度体系

国家加快完善多层次医疗保障制度，通过加强职工基本医疗保障、完善补充保障措施、鼓励社会各方参与等方式，合力防范因病致贫返贫风险。一是加强基本医疗保障。按照社会保险法和国家有关规定，职工应当参加职工基本医保。目前，职工医保在政策范围内住院费用支付比例达到80%左右，封顶线达到当地职工年平均工资的6倍左右。各地根据医保基金收支情况，健全门诊慢性病、特殊疾病保障机制，把一些病期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。二是完善补充保障措施。各地普遍建立职工大额医疗费用补助，对发生高额医疗费用的大病患者再进一步给予保障。同时，鼓励建立企业补充医疗保险，并落实财税优惠政策，明确企业为员工支付的补充医疗保险费，在不超过工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。三是夯实医疗救助托底保障。在分类资助包括低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口参保基础上，稳步拓展救助对象范围，逐步提高年度救助限额。符合条件的低收入家庭职工或因高额医疗费用负担致贫返贫的困难职工均可申请获得相应救助。目前，低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等救助对象年度救助限额内个人自付住院费用救助比例达到70%左右。四是鼓励社会各方参与。国家鼓励发展商业健康保险，支持商保机构创新产品设计，扩大保障范围、提高保障水平。目前，有160多家保险公司开展健康保险业务，开发了涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险、医疗意外、失能收入损失保险五大类5千多个产品。此外，各级工会在开展工会医疗互助的基础上，强化对相对困难职工家庭的日常帮扶工作，形成层次清晰、各有侧重、有机衔接的梯度帮扶工作格局，切实保障困难职工家庭生活。各地还支持慈善组织开展大病医疗救助项目，鼓励设立大病救助专项基金，发挥有益补充作用。

您提出“采取多种措施，从源头上化解灾难性卫生支出风险”的建议与我们贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》有关重点改革任务的思路总体一致。今年以来，我们加快推进职工医保个人账户改革、巩固提高基本医保统筹层次、探索建立重大疫情费用保障机制、加强医保基金监管，注重向改革要红利、向管理要效益，统筹提高大病患者保障水平。下一步，我们将按照深化医疗保障制度改革总体部署，进一步夯实医疗救助托底保障功能，会同相关部门健全救助对象及时精准识别机制，统一规范因病致贫重病患者认定条件，及时将符合救助条件的职工大病患者纳入救助范围，提高救助精准性。

二、关于促进多层次医疗保障制度衔接

多层次医疗保障制度体系是满足人民群众日益增长的健康需求的重要制度安排。为统筹发挥保障合力，近年来医保部门会同相关部门采取多种措施促进各项保障制度衔接。一是加快建立医保待遇清单制度。建立健全医保待遇清单制度，规范基本医保、补充保险、医疗救助等制度边界，科学确定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，为商业健康保险发展预留充足空间。二是加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。在强化三重制度综合保障的基础上，以完善统一规范的医疗救助制度为抓手，及时精准确定救助对象，完善分类救助政策，探索建立防范因病致贫返贫长效机制，支持慈善等社会力量参与，构建综合保障格局。三是促进医保统筹层次衔接。为在更大范围内均衡参保职工待遇，以巩固提高统筹层次为抓手提升基金支撑能力。目前，全国职工医保基本实现市级统筹，京津沪渝4个直辖市以及福建、西藏、海南实现省级统筹。同步提高医疗救助统筹层次，促进医疗救助统筹层次与基本医保衔接适应。

您提出“在补充医疗保险中消除基本医疗保险所特有的目录限制”的建议，有助于在保障范围方面促进商业健康保险和基本医疗保险的衔接。由于补充医疗保险涉及职工大额费用补助、公务员医疗费用补助、企业补充医疗保险和商业健康保险等多种形式，并且不同制度的筹资来源和保障责任边界不同，在保障目录范围确定上还需与经济社会发展水平、基金支撑能力等相适应。下一步，我们将在统筹完善医保支付机制中，加快健全医保目录动态调整机制，促进企业补充医疗保险、商业健康保险等与基本医保在保障范围上密切衔接，有针对性满足参保大病职工基本保障之上、医保目录外费用保障需求。

三、关于完善药品采购及供应机制

按照党中央国务院决策部署，2018年以来我局联合相关部门开展医保药品准入谈判，开展药品集中带量采购，有效减轻群众用药负担。一是保障抗癌药等谈判药品供应。自2017年起，国家连续三年组织开展医保药品谈判，其中2018年为抗癌药专项准入谈判，已将40余种抗癌药成功纳入医保乙类目录。为做好谈判抗癌药配备使用工作，我局会同相关部门印发了推动谈判药品落地的文件。卫生健康委等部门也作出规定，明确要求登记肿瘤科的相关医疗机构根据临床需求及时配备抗癌药，不得以费用总控、医保费用总控、“药占比”等为由影响谈判药品的供应保障。为推动谈判药品落地，我局建立了谈判药品落地监测机制，根据监测结果，谈判药品的实际报销比例在60%以上。二是完善药品集中带量采购机制。按照“招采合一、量价挂钩”原则，有序推进药品集中带量采购。国家层面已圆满完成11个城市试点并平稳推进试点全国扩围。据统计，两批国家集采共57种药品，平均降价55%，价格由原来国际最低价的2-3倍下降到与之相当的水平，节约药品费用344亿元。同时，部分省份对国家组织药品集中采购以外品种开展带量采购。三是加强罕见病患者医疗保障。目前，绝大多数罕见病对症治疗药品及血友病、特发性肺纤维化、肌萎缩侧索硬化症等罕见病用药已在医保目录中，价格大幅下降。国家还通过鼓励罕见病治疗药品研发，加快推进罕见病治疗临床急需境外新药上市，对罕见病用药研发提供支持等措施，有效提升罕见病用药供应。

此外，相关部门按照国家深化医药卫生体制改革有关决策部署，统筹推进医保、医疗、医药联动改革，加强政策和管理协同，通过加强家庭医生队伍建设、提升基层医疗机构诊疗服务能力、完善支付政策促进基层首诊等措施，保障群众获得优惠实质的医药服务。

关于您提出的“建立以家庭为单位的基本医保制度”的建议，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》已对完善基本医疗保险制度提出了进一步要求，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。这主要是考虑到我国当前经济社会发展水平、职工和居民筹资能力差异等现实因素。我们将会同相关部门继续加强筹资和待遇政策研究，完善职工相关医疗保障政策措施，更好保障参保职工医疗保障权益。

您的建议调研充分、针对性较强，我们将在工作中认真研究吸收。下一步，我们将按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的系列部署，不断完善多层次医疗保障体系，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障服务管理，促进慈善救助、商业健康保险、工会互助等协同发展，合力减轻包括职工在内的参保人医疗费用负担，持续增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2020年10月27日