国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议
第1126号（社会管理类065号）提案答复的函
医保函〔2020〕186号
谢俊明委员：
您提出的《关于进一步完善医保体系的提案》收悉，经商中国银保监会、财政部，现答复如下：
一、关于适当提高基金征缴比例，确保基本保险公平享有的建议
目前我国基本实现全民医保，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，截至2019年底，全国基本医保参保人数超过13.5亿，参保率稳定在95%以上。基本医保建设完善过程中，国家高度重视健全筹资机制。职工医保筹资由用人单位和职工共同缴费，用人单位和职工分别按照工资总额和本人工资收入的一定比例缴费，基金收入随工资水平提升而自然增长，2019年全国单位平均费率为7.5%左右，个人平均费率为2%左右。居民医保筹资实行财政补助和个人缴费相结合，定额筹资，按年调整，2019年人均财政补助为546元、个人缴费235元。基本医保实行属地管理，由于各地在经济社会发展水平、人口老龄化程度和医疗服务供给方面的差异，不同统筹地区间医保筹资水平也相应不同。2019年全年基本医保基金（含生育保险基金）总收入24421亿元，总支出20854亿元。总体看，当前的基本医保筹资政策能够实现制度平稳运行和基金收支平衡，有力支撑了制度发挥保障功能，确保参保人待遇享受。
合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证，公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善基本医保筹资分担和调整机制、规范医疗保障待遇政策等提出了进一步的要求。我们将按照中央部署，推动建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。在此过程中，我们将统筹考虑您所提意见建议。
二、关于用科学合理的分组和有效的监督机制，促进DRG精细化管理的建议
近年来，国家持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费。2019年全国已有86.3%的统筹地区开展了按病种付费，75.1%的统筹地区付费病种超过100个。在此基础上，现阶段正着力推广疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点。一是加强组织实施。围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的推进策略，成立DRG付费国家试点技术指导组，在技术标准制定、监测评估、智能监控等方面发挥重要作用。二是制定技术规范。DRG付费国家试点技术指导组印发了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，依据30个试点城市近3年来的6200万份病例数据，经过中华医学会组织的临床论证，形成了376个ADRG组、618个DRG细分组的分组方案。三是加强地方工作指导。各试点城市高度重视，大多数城市都成立了以市领导为组长的DRG付费工作组，形成了国家-省市-医疗机构逐级培训的机制。四是开展DRG付费国家试点监测评估工作，从组织实施、培训宣传、保障能力、数据采集、标准化和信息化建设、医保经办管理等6个方面评价试点进度，确保试点质量。
您提出的关于“实施DRG本土化”“加强过程监管”等建议，均已在DRG国家试点工作中开展落实，我们将形成全系统推进支付方式改革的合力，继续做好DRG付费试点推进工作，促进精细化分组，强化监督管理，充分发挥医保支付方式的激励约束作用，提高医保精细化、专业化水平。
三、关于鼓励和支持商业健康保险提供个性化、差异化服务
国家高度重视商业健康保险发展。《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求促进多层次医疗保障体系发展，要求“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》、银保监会等部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》均提出要大力发展商业健康保险，支持商业健康保险在国家医疗保障体系中发挥积极作用。近年来，商业健康保险通过灵活多样的产品设计，一定程度上满足了参保群众多层次、多样化、个性化的健康保险需求。截止2019年底，商业健康保险备案销售产品包括5大类4000多个，保费收入从2012年的863亿元增长到2019年的7066亿元。同时，保险业还积极探索开展健康管理服务，将商业健康保险与健康管理相融合，着力提高参保群众健康水平。商业健康保险还积极加强与非公医疗机构合作，包括为社会办医提供资金支持，将参保对象在社会办医疗机构就诊费用纳入保障范围等，支持社会办医健康发展。国家相关部门将进一步强化部门协同，做好政策引导，加强商业健康保险与基本医保的衔接互补，鼓励商业保险公司不断增加健康保险产品供给，努力满足人民群众多层次、多样化的商业健康保险需求。
您的提案调研全面，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将继续深入贯彻落实中央深化医疗保障制度改革任务部署，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，加强部门协作，促进多层次医疗保障体系协同发展。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
国家医疗保障局
2020年11月30日