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国家医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例(第二批)的公告
日期:2020-08-31 访问次数: 字号:[ ]

国家医疗保障局组建两年多来,在推进带量采购、打击欺诈骗保等方面启动了较真碰硬的改革。实践证明,通过改革打开的工作局面,更需要精细化的管理实现长久见效。现发布第二批医保管理增效案例,包括:上海市加强“两病”门诊用药保障、辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度、北京市朝阳区加强医保医师管理。

国家医疗保障局办公室

2020年8月31日

上海市加强“两病”门诊用药保障

上海市医保紧紧围绕建设健康上海城市目标,在推进高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障工作中努力实现提质增效。充分发挥家庭医生作用,对签约居民可以单次开具“两病”药物一至两个月的用量。推动提升高血压、糖尿病的知晓率和治疗控制率,以及“两病”患者规范管理率,并将上述要求作为有效服务的指标,纳入家庭医生签约服务费的绩效考核。截至2020年7月底,城乡居民高血压患者就诊355万人次,糖尿病患者就诊80万人次,医保基金支付比例为54.4%。

辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度

为进一步加强医药价格和药品供应保障监管,辽宁省建立医药价格和药品供应保障监测信息发布制度。构建信息监测网络,依托集中采购平台建立医药价格和药品供应保障信息监测直报系统,每个市分别选取5个医疗机构、2个药品配送企业作为信息监测点,实现异常信息实时上报。每月开展集中调查,依据调查结果按季发布监测信息通报,及时预警,并对违约违规行为作出处理。制度实施一年来,共对62家企业43个药品进行调查,约谈整改企业12家,有效规范医药价格和药品供应保障秩序,助力全新医保监测体系的建立与完善。

北京市朝阳区加强医保医师管理

北京市朝阳区实行“以协议为基础,以积分为手段,以管理为目的”的管理模式,与医保医师签订《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医师服务协议》,有效提高医师基金安全意识,规范诊疗行为。“积分制管理”,即医保医师在一个年度个人总积分12分,每年12月31日清零。扣除分数根据违规情节,定为1分、2分、4分、6分和12分不等。一个年度内,如果累计扣分8分,就必须参与相关医保政策培训;累积扣分12分,暂停协议6个月并记入诚信档案;扣分12分累计达两次解除医师协议。同时建立激励机制,综合考查费用管理、违规扣分等多项指标,对年度内表现突出的定点医疗机构及医保医师进行表彰。截至2020年6月底,全区备案医保医师18562人,考核扣分涉及医师17173人次,其中累计扣12分的93人。近三年来,医师违规扣分人数占比由26%降低到19%。各定点医疗机构纷纷规范院内医保医师管理,定期举办医保政策培训会等,医保基金的不合理增长势头得到缓解。

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