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山东东营:暖阳照进百姓心——医保扶贫路上的东营实践
日期:2020-09-30 访问次数: 字号:[ ]

“辛辛苦苦奔小康,得了大病全泡汤”,这句顺口溜道出了多少老百姓因病致贫的无奈与心酸。如何用好医保制度,更好地解决贫困群体因病致贫、因病返贫的问题,是医保工作者必须答好的一张时代考卷。在这张考卷上,东营医保人给出了如下精彩回答:

全覆盖,兜住贫困群众健康底

参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷,在东营市困难群体的眼中,一项项医保政策为他们兜住了健康底,让他们吃下了定心丸。

帮助贫困人口跨过参保“门槛”。从2013年开始,低保、特困人员的参保费用由政府资助。脱贫攻坚以来,建档立卡人口的医保费用也由政府资助,2020年全市4.2万人受益,实现了贫困人口医疗保障制度全覆盖。同时,东营对贫困人口实行动态管理,每月更新贫困人口名单、查验新增贫困人口参保情况,严防脱保漏保。

对贫困人口实行医保待遇倾斜。贫困人口大病保险起付标准由16000元下调至5000元,建档立卡贫困人口使用大病特药不设起付线,取消大病保险补偿40万的封顶线,同时将贫困人员门诊慢性病病种范围由35种增加至57种。

三重保障“一站式”联网结算。贫困人员在市内住院或门诊慢性病就医取药,仅支付个人自付部分,其他各个环节的医疗保障费用由医疗保障部门与医疗机构结算,彻底解决了贫困人口无力垫付医疗费用的困境。

严控费,从源头防“因病致贫、因病返贫”

“在报销比例不变的情况下,住院总费用减少了,患者个人负担的那一部分费用也相应减少。”这主要得益于东营市医疗保障部门围绕“医疗控费”这条主线,通过经济手段引导医疗机构提升治疗效率。

2015年,东营探索推出了以总额控制下按病种分值结算为主,按床日、按人头付费为辅的复合式支付方式,形成了基金总量和医疗机构分值总量的双重控制。实行这一结算方式后,当年东营城乡居民医保基金就实现了3713.75万元的结余。东营市的慢性病患者这几年住院,都明显感觉到CT等检查项目、抽血化验、打吊瓶的数量比以前减少了。2018年,东营市并未因医保扶贫政策出现医保支出激增,市内住院总费用增长1.75%,人均住院费用增速仅为0.88%,医保基金支出增速为6.83%,控费效果明显。

同时,东营市引入智能审核系统,利用大数据进行监管普查。2018年共核查7376万条费用数据,扣除违规费用570.33万元。另外,建立医保大数据分析通报和医保监督检查通报“双公开”机制,重点监控药品、医用耗材、CT和生化类检查使用情况,将医疗费用细化到各医保医师,引导医疗机构提高管理自律性,减少医疗费用不合理支出,减轻患者医疗负担。

更精准,长期护理保险又添新保障

“一人失能、全家失衡”,一度是重度失能人员贫困家庭的真实写照,也是医保扶贫中面临的大问题。为此,东营市在建立职工长期护理保险制度的基础上于2018年试点建立了城乡居民长期护理保险制度,为因年老、疾病、伤残等导致长期失能的人员提供基本生活照料服务支持。

家住垦利区黄河口镇的刘大爷就是这一制度的受益者。老人有个从小患有先天性重度智力残疾的女儿,日常生活花销及孩子的护理费用让早已负债累累的家庭不堪重负。2013年,儿子又发生车祸,经过7次开颅手术仍意识不清、大小便无知觉。面对巨大的经济压力和照护负担,老两口愁得吃不好睡不好。东营市建立的长期护理保险制度让这个贫困家庭重新燃起了希望之光。通过申请,老两口成为一双儿女的签约照护人,医保局定期组织护理专家对刘大爷等照护人员进行专业培训指导,每个月给刘大爷的两个孩子发放护理服务待遇1628元,切实减轻了这个贫困家庭的经济和精神双重负担。“真是没想到,照顾自己的子女也能领工资了,对我们这种家庭来说,简直就是救命钱啊。”老两口感激地说。

扶贫的路上,不能落下一个贫困家庭,丢下一个贫困百姓。面对庄严的承诺,东营市医疗保障部门把人民群众的需求时刻放在心上、抓在手上,用医保这一剂治疗脱贫攻坚中因病致贫返贫“顽疾”良药,暖了百姓的心。

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