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《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》答记者问
日期:2021-01-12 访问次数: 字号:[ ]

一、出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(以下统称“两定办法”)的背景是什么?

1998年,国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号,以下简称《决定》),确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,由行政部门制定定点资格审定办法,经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同。1999年,为贯彻《决定》要求,原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号),确定了定点医疗机构、定点零售药店管理的基本框架。2003年,国家开始建立新型农村合作医疗制度,各地区根据情况择优选择农村合作医疗的服务机构。新农合与城镇居民医疗保险整合之后,按照职工医保相关办法执行。2011年颁布的《社会保险法》第三十一条规定“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。”此后,制度不断完善,定点管理工作在广度和深度上也不断推进。

2015年,国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号),取消社会保险行政部门实施的“两定”(定点医疗机构和定点零售药店)资格审查。为落实“放管服”要求,人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号),全面取消“两定”资格审查,完善协议管理。

随着医药卫生体制不断深化,我国城乡基本医疗保险制度不断整合,医疗卫生服务体系发展迅速,医疗机构数量明显增加,特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现,两定管理工作面临着新形势新环境。2019年6月多部门联合印发的《促进社会办医持续健康规范发展意见》(国卫医发〔2019〕42号)对简化定点申请条件、优化定点评估流程提出了新要求。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的有关要求,我们研究制定了新的“两定办法”。

二、“两定办法”对与加强定点医疗机构、定点零售药店管理有哪些重要意义?

“两定办法”充分体现了“放管服”精神,符合条件的医疗机构和零售药店可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理,并明确了协议签订的基本条件和流程。医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体,医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。

“两定办法”还对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定。明确定点医疗机构、定点零售药店按照协议约定提供服务,落实医保有关政策规定,按要求向医保经办机构报送信息,为参保人服务,同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。医保经办机构按照协议约定提供经办服务,开展费用审核、绩效考核等。同时,明确了协议主体的违约责任,提出了协议中止和解除的具体情形,相当于列出了一张“负面清单”,有利于促进规范医疗服务行为,保证医保资金安全,也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

三、医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的条件有哪些?

医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件,包括机构运行时间不得少于3个月,具备一定的经营许可资质和提供服务的人员,我们认为这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中我们还明确了可以纳入医保定点的机构范围,从而使得定点申请更加具体。除此之外,在申请条件上我们还从加强医保管理出发,重点提出了涉及医保工作的几个方面,一是医保管理制度要求,包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统计信息管理,按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录,控制患者自费比例,提高医保基金使用效率等。

四、“两定办法”对扩大医保定点覆盖面,方便群众就医购药有何积极影响?

“两定办法”制定的出发点是满足人民群众的健康需求,目的是加强和规范医疗机构、零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益。据统计,2019年全国约20万家医疗机构(不包括一体化管理的村卫生室)、39万家零售药店已经纳入医保定点,基本满足了参保人医疗和药品服务需求。为落实“放管服”要求,医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判,达成一致的,双方自愿签订服务协议。通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制,有助于扩大医疗资源供给,为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。

五、哪些情形下,医保经办机构有权中止或解除医保协议?

“两定办法”明确了定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核,加强对定点医疗机构、定点零售药店的事中事后监管。办法还对协议中止和解除的情形给出了明确的界定。定点医保协议中止是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店暂停履行协议约定,中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束,未超过协议有效期的,协议可继续履行;超过协议有效期的,协议终止。协议中止主要包括4种情况:一是根据日常检查和绩效考核,发现医保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;二是未按规定向医保经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;三是根据协议约定应当中止协议的;四是法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。

定点医保协议解除是指医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的医保协议解除,协议关系不再存续,协议解除后产生的医药费用,医保基金不再结算。其中,《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出了14种解除协议的情形,《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》提出了17种解除协议的情形,主要围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面提出了具体情形。

六、互联网医院如何纳入定点管理?

目前,互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台,实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。因此,“两定办法”规定,互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后,其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

七、如何理解“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”,是不是意味着医保允许和支持网售处方药?

新冠疫情期间,为方便非新冠肺炎慢性病患者复诊取药,各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务,一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方,处方流转到慢特病定点零售药店,患者在零售药店取药的模式。2020年10月我局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)提出,处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店,参保人在定点零售药店购药,并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台,实现处方的跨统筹地区流转。各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块,实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店,为跨统筹区取药提供了方便,实现“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。但处方流转与网售处方药并不能等同,目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式,而网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。

链接:医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

链接:零售药店医疗保障定点管理暂行办法

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