国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第5485号建议的答复

医保函〔2021〕196号

翁国星等7位代表：

你们提出的“关于扩大城镇居民（新农合）医保报销比例及大病覆盖范围的建议”收悉，现答复如下：

国家高度重视医疗保障工作，参保患者的高额医疗费用负担，主要通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合保障、梯次减负。

一、关于增加大病病种的问题

凡是依法参加基本医疗保险并按规定缴费的人员，无论患何种疾病，其就医发生的合规费用，均可按照有关规定由基本医疗保险基金予以支付。

为切实增强大病保障功能，国家持续推进制度完善，增加政策供给。一是持续加大资金投入，大病保险资金由居民医保划拨，居民医保保障水平逐年提高至830元，2018—2019年，连续2年居民医保新增筹资的一半用于大病保险。2020年，大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点。二是不断增强减负力度，全国大病保险起付线统一降低至上一年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内报销比例从50%提高到60%；将脱贫攻坚期间对贫困人口起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、全面取消封顶线的倾斜政策延伸至困难群众。三是支持商业保险发展。2020年，超过15家商业保险机构承办全国大病保险工作，覆盖超过12亿人，惠及近3000万人。

在做好住院大病保障的同时，国家普遍建立门诊大病保障，把一些治疗周期长、医疗费用高、对健康损害大的疾病门诊治疗费用纳入统筹基金报销，同步完善城乡居民医保门诊统筹，逐步减轻参保人员大病门诊费用负担。但也要看到，大病保险实行属地管理，受地区间经济社会发展水平、基金承受能力、人口老龄化程度、医疗资源供给等方面的影响，各地纳入保障的病种设置存在差异。下一步，国家将指导各省逐步统一门诊慢特病病种，更好保障各类参保人群医保权益。

为进一步解决贫困人口大病医疗费用负担，国家卫生健康委联合有关部门印发《农村贫困人口大病专项救治工作方案》，对罹患9种重大疾病的农村建档立卡贫困患者实施定点集中救治。到2020年专项救治病种总数达到30个，全国总体累计救治覆盖率为99.65%。

二、关于简化报销手续

近年来，国家医保局持续整合经办力量，简化办事程序，提升服务质量，不断提高医保管理服务的能力与水平。

一是不断推进完善一站式结算服务。目前各地已普遍依托定点医疗机构实现基本医保和大病保险费用一站式即时结算，无需群众垫资跑腿。在此基础上，深化医保服务“最多跑一次”改革，探索在地市推行基本医保、大病保险、医疗救助和商业保险一单结算，进一步提升群众获得感、幸福感。

二是进一步提升医保经办服务标准化水平。出台《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，对医疗保障经办政务服务事项进行了全面、系统的梳理和规范，从方便群众办事的角度优化简化办事手续、精简办事材料、压缩办理时限，要求省级医疗保障部门按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全力打造群众满意的医疗保障经办政务服务。

三是加快推进跨省异地就医费用直接结算。目前，住院费用跨省直接结算已在全国范围内全面展开，覆盖所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员，5万多家医疗机构提供跨省异地就医住院费用直接结算服务。门诊费用跨省直接结算试点逐步扩大。2021年4月我们会同财政部印发《国家医保局财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，明确2022年底前，每个县都要确定一个定点的医疗机构能够直接报销包括门诊费用在内的医疗费用。截至8月底，31个省份和新疆生产建设兵团的395个统筹地区、9万家联网定点医药机构实现了普通门诊费用跨省直接结算跨区域联通，累计结算808万人次，医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元。

三、关于提高高值医用耗材及特需药品报销比例

一直以来，国家层面对医用耗材采取排除法管理。具体支付范围由各地根据“保基本”的功能定位、基金承受能力、以及临床需求等因素确定。为加强医用耗材医保支付管理，我局正在研究起草关于医用耗材医保准入的相关文件，加强对医保支付的管理，提高资金使用效率，减轻患者负担。

为最大限度减轻患者医疗费用负担，在健全三重制度保障，更好发挥梯次减负作用的基础上，我们还开展了以下工作：一是建立了医保药品目录动态调整机制，开展了多次大规模的医保目录调整工作。目前，2020年国家《药品目录》内药品总数为2800种，许多价格昂贵的药品通过降价已经纳入医保支付范围。其中，在恶性肿瘤镇痛药方面，已基本覆盖三阶梯治疗的药品；在癌症治疗用药方面，放疗、化疗、靶向药和免疫制剂等类别的药品基本均在目录范围之中，能够基本满足患者用药需求。二是继续推进药品耗材集中带量采购。目前已开展五批国家组织药品集中带量采购，共覆盖218种药品，中选药品平均降价54%，涵盖了肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤用药。同时，以心脏介入手术中常用的重要高值医用耗材冠脉支架为切入口，开展了国家组织集中带量采购，中选支架降价93%，从均价1.3万元降至700元左右，全国患者已于2021年1月用上降价后的产品。截至2021年6月底，前四批国家组织药品集采节约费用近2000亿元、冠脉支架集采节约费用约70亿元。

你们的建议针对性强，对我们的工作很有参考价值。下一步，我局将按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，不断健全发展多层次医疗保障体系，完善药品、耗材目录管理，更好地保障参保人医保权益，使人民群众有更多获得感与幸福感。

感谢你们对医疗保障工作的关心！

国家医疗保障局

2021年9月13日