国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第9399号建议的答复

医保函〔2021〕139号

徐建贤代表：

您提出的“关于提高门诊医保报销比例、扩大特定病种门诊基本医疗保险报销范围的建议”收悉，现答复如下：

目前，我国全民医保基本实现，建立起全世界最大的医疗保障网。截至2020年底，职工医保参保人3.4亿人，城乡居民医保参保人10.2亿人，总计13.6亿人，参保率稳定在95%以上。基本医保制度建设完善过程中，在做好住院待遇保障的同时，不断加强门诊待遇保障。

一是普遍开展门诊慢性病、特殊疾病（以下简称“慢特病”）门诊医疗费用的保障。基本医保制度建立之初，国家就指导各地根据当地医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高、适合在门诊治疗的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付。基本医保实行属地管理，受地方经济社会发展、基金支撑能力、疾病谱等方面的客观差距影响，地区间医保筹资和待遇政策设置存在差异，不同统筹地区纳入门诊慢特病保障范围的病种和具体政策也有所不同。从全国情况看，各地门诊慢特病的病种数量一般在20-30种（类）之间，并普遍将恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析、高血压、糖尿病等纳入保障范围，减轻参保人门诊费用负担。

二是健全和完善普通门诊医疗费用保障。居民医保普遍开展普通门诊统筹，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围，政策范围内报销比例达到50%，不存在病种限制。居民医保还建立了高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步减轻群众门诊费用负担。为贯彻落实中央任务部署，经国务院常务会议审议，印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），提出建立职工医保普通门诊统筹、改革职工医保个人账户等改革举措，各地将用3年时间逐步实现改革到位，加强门诊共济保障。

此外，在基本医保基础上，国家还通过实施职工大额医疗补助、居民大病保险等补充保险措施，进一步减轻大病患者费用负担，这其中居民大病患者保障水平在居民基本医保基础上提高了约13个百分点。符合规定的贫困人口还可享受大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障，2018年以来贫困人口经三重制度综合保障后住院费用实际报销比例稳定在80%左右，个人负担得到有效减轻。

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。近年来，我们根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。但也要看到，我国仍处于社会主义初级阶段，基本医保筹资水平还比较低，还难以完全满足参保群众期望。下一步，我们将按照国家有关部署，进一步完善医疗保障相关政策，指导地方在充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能的基础上，巩固和加强门诊保障，完善门诊慢特病保障措施，提高管理服务水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，确保合法权益。

感谢您对基本医疗保障事业的理解和支持。

国家医疗保障局

2021年8月27日