国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第8633号建议的答复

医保函〔2021〕189号

陈凤珍代表：

您提出的“关于将‘克罗恩’等慢性病纳入城乡居民大病报销范畴的建议”收悉，经研究，现答复如下：

目前，我国已基本实现全民医保，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，各类人群均可按规定缴费参保并享受相应待遇。截至2020年底，基本医保参保超过13.6亿人，参保率连续多年稳定在95%以上，其中居民医保参保人数超过10.1亿人，2020年人均筹资标准830元左右，其中人均财政补助标准550元左右。

基本医保不排斥任何疾病，包括克罗恩病等疾病患者在内的各类人群均可按规定参保并享受基本医保待遇。国家通过基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度充分发挥综合保障功能，有效减轻群众就医负担。目前居民医保住院费用在政策范围内的报销比例达到70%左右，封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上。普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病(以下简称门诊慢特病)保障。同时通过城乡居民大病保险等补充保险措施和医疗救助的托底保障，进一步减轻了大病患者和困难群众的费用负担。

关于您提出的将“克罗恩病”纳入居民医保门诊慢特病的病种范围。基本医保制度建设完善过程中，在做好住院待遇保障的同时，各地根据当地医保基金收支情况，把一些治疗周期长、医疗费用高、主要在门诊治疗的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,减轻其医疗费用负担。基本医保实行属地管理，受地方经济社会发展、基金支撑能力等方面的客观差异影响，各地基本医保筹资和待遇水平不一，各地纳入门诊慢特病保障的病种范围也有所不同。目前，广东省、安徽省已把克罗恩病纳入居民医保门诊慢特病保障范围，其他省份的部分统筹地区也开展了相应保障工作。

关于您提出的加强疑难病种的医疗保障工作。针对克罗恩病等疑难病种医疗费用高，患者负担重的情况，医疗保障部门多策并举，合力减轻包括疑难病种患者在内的参保群众负担。一是全面实施城乡居民大病保险，对大病患者高额医疗费用在享受基本医保待遇基础上再进一步保障。2019年起，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。大病患者医疗费用报销比例平均提高了13个百分点。二是对符合规定的困难群众施行大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障。截至2020年底，贫困人口经基本医保、大病保险与医疗救助三重保障梯次减负后住院费用实际报销比例稳定在80%，个人负担明显减轻。三是建立医保药品目录动态调整机制，坚持每年开展医保目录调整工作。目前，2020年国家《药品目录》内西药和中成药总数为2800种。同时，通过医保准入谈判将价格较贵的独家药品如阿达木单抗、英夫利西单抗、司库奇尤单抗等降价纳入医保，其中，英夫利西单抗就属于您建议中提到的适用于克罗恩病治疗的生物制剂。

您的建议贴近实际，针对性强，与我们工作方向是一致的。目前，国家医保局正在积极开展调研，听取专家意见建议，研究进一步完善相关保障政策，加大保障力度，巩固拓展医疗保障扶贫攻坚成果。今年已会同卫生健康部门印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，进一步提高了谈判药品的可及性。同时，按照党中央“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的工作部署，聚焦减轻重大疾病患者费用负担，聚焦建立防止因病返贫致贫的长效机制，正在牵头制定《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。

下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，完善公平适度的待遇保障机制，健全完善门诊共济保障，做好重大疾病医疗保险和救助相关工作，及时将更多符合条件的药物按程序纳入医保目录，着力减轻参保群众医疗负担，使人民群众有更多获得感、幸福感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2021年9月13日