国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第8469号建议的答复

医保函〔2021〕190号

陆爱益代表：

您提出的“关于将抑郁障碍纳入门诊慢性病种的建议”收悉，经研究，现答复如下：

目前，我国已基本实现全民医保，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，各类人群均可按规定缴费参保并享受相应待遇。截至2020年底，基本医保参保超过13.6亿人，参保率连续多年稳定在95%以上。随着医疗保障制度的健全完善，包括抑郁障碍等精神疾病患者在内的群众就医负担明显减轻。

一、统筹发挥三重制度综合保障功能。国家建立健全多层次医疗保障制度体系，通过充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度功能，梯次减轻包括抑郁障碍患者在内的参保群众医疗费用负担。一是基本医保坚持公平普惠。目前职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到80%和70%左右，最高支付限额分别达到所在统筹地区在职职工平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。二是大病保险等补充保险进一步减负。国家通过职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充保险措施，进一步减轻大病患者费用负担，这其中居民大病患者保障水平在居民医保基础上提高了约13个百分点。三是医疗救助夯实托底保障。符合规定的困难群众可享受大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障。截至2020年底，贫困人口经基本医保、大病保险与医疗救助三重保障梯次减负后实际报销比例稳定在80%左右，个人负担明显减轻。

二、逐步扩展医疗保障支付范围。一是建立医保药品目录动态调整机制。国家医保局从2018年起坚持每年开展医保目录调整工作，通过常规准入和谈判准入，实现了用药保障范围不断扩大。目前，2020年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收载西药和中成药共2800种，能够满足抑郁障碍患者的基本医疗需求。二是指导地方探索将心理治疗项目纳入医保支付。国家层面采取排除法规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目，未将心理治疗的相关诊疗排除在外。目前，部分地区根据当地的医疗技术发展水平和自身的基金运行状况，已将心理治疗项目纳入医保支付范围。

三、统筹做好精神疾病患者门诊保障工作。国家高度重视精神疾病患者的门诊保障工作。一是建立完善普通门诊统筹。普通门诊统筹按费用进行保障，目前城乡居民医保已普遍开展普通门诊统筹，依托基层医疗机构保障常见病和多发病门诊医疗费用，政策范围内支付比例50%左右。今年国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，各地要建立职工医保普通门诊统筹保障机制，政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜。二是加强门诊慢特病保障。在做好住院保障的同时，指导各地根据医保基金收支情况，把一些治疗周期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。基本医保实行属地管理，受地方经济社会发展、基金支撑能力等方面的客观差异影响，各地基本医保筹资和待遇水平不一，各地纳入门诊慢特病保障的病种范围也有所不同。目前绝大多数统筹地区已将重性精神疾病（严重精神障碍）药物维持治疗纳入门诊慢特病保障范围，部分统筹地区还探索加强中重度抑郁症保障工作，进一步减轻其医疗费用负担。

对于您在建议中提到的广西南宁市2021年调整门诊慢性病病种范围的情况，经向广西壮族自治区医保局核实，为进一步完善居民医保制度，广西壮族自治区自2021年起进一步规范统一了全区居民医保门诊慢特病管理，其中，根据《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》（国卫疾控发〔2018〕13号），明确严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等六种。南宁市据此规范调整了相关政策。目前，广西医保局正在积极开展调研测算，听取专家意见，研究进一步完善门诊保障政策。

您的建议贴近实际，针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，完善公平适度的待遇保障机制，继续统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障功能，健全完善门诊共济保障，做好重大疾病医疗保险和救助相关工作，及时将更多符合条件的药物按程序纳入医保目录，着力减轻参保群众医疗负担，使人民群众有更多获得感、幸福感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2021年9月13日