国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议

第4592号（医疗体育类549号）提案答复的函

医保函〔2021〕203号

曲凤宏委员：

您提出的《关于加强对农村强直性脊柱炎患者救治的提案》收悉。经研究，现答复如下：

目前，我国已基本实现全民医保，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）分别覆盖就业人群和非就业人群，包括强直性脊柱炎患者在内的各类人群均可按规定缴费参保并享受相应待遇。其中，居民医保整合了城镇居民医保和新农合两项制度，实现了农村居民和城镇居民更加公平享有医保权益。居民医保实行财政补助和个人缴费相结合的筹资机制，2020年，财政补助每人每年550元，个人缴费的指导标准每人每年280元，财政补助是目前居民医保基金最主要的来源。为帮助困难群众参保，国家通过医疗救助制度，对其参保所需个人缴费部分给予进一步补贴。截至2020年底，基本医保参保超过13.6亿人，参保率连续多年稳定在95%以上，其中居民医保参保人数超过10.1亿人。

随着医疗保障制度的健全完善，国家充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障功能，梯次减轻包括强直性脊柱炎患者在内的参保群众医疗费用负担。一是基本医保坚持公平普惠。目前职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到80%和70%左右，最高支付限额分别达到所在统筹地区在职职工平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。二是大病保险等补充保险进一步减负。国家通过职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等补充保险措施，进一步减轻大病患者费用负担，这其中居民大病患者保障水平在居民医保基础上提高了约13个百分点。三是医疗救助夯实托底保障。经基本医保、大病保险支付后，符合条件的困难群众还可按规定享受医疗救助。目前，低保对象、特困人员、返贫致贫人口等救助对象符合规定的住院费用救助比例普遍达到70%。截至2020年底，贫困人口经基本医保、大病保险与医疗救助三重保障梯次减负后实际报销比例稳定在80%左右，个人负担明显减轻。四是逐步扩展医疗保障支付范围。从2018年起每年开展医保目录调整工作，通过常规准入和谈判准入，不断扩大用药保障范围。目前，2020年版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收载西药和中成药共2800种，其中通过准入谈判将价格较贵的独家药品如阿达木单抗、英夫利西单抗、司库奇尤单抗等降价纳入医保，以上药品即是您在提案中提到的治疗强直性脊柱炎的生物特效药物。

在做好住院待遇保障的同时，国家高度重视包括强直性脊柱炎患者在内的参保群众门诊保障工作。一是建立完善普通门诊统筹。普通门诊统筹按费用进行保障，目前居民医保已普遍开展普通门诊统筹，依托基层医疗机构保障常见病和多发病门诊医疗费用，政策范围内支付比例50%左右；今年国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求，各地要逐步建立职工医保普通门诊统筹，政策范围内支付比例从50%起步。二是加强门诊慢特病保障。各地根据医保基金收支情况，把一些治疗周期长、医疗费用高的慢性病、特殊疾病的门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。基本医保实行属地管理，受地方经济社会发展、基金支撑能力等方面的客观差异影响，各地基本医保筹资和待遇水平不一，各地纳入门诊慢特病保障的病种范围也有所不同。目前，广东、福建、海南、辽宁等多个省份已把强直性脊柱炎纳入门诊慢特病保障范围，其他省份的部分统筹地区也开展了相应保障工作。

您提出的关于巩固脱贫攻坚成果、加强农村强直性脊柱炎患者保障等建议，和我们工作方向是一致的。今年,国家医保局会同相关部门印发了《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》和《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，加快推进建立防范化解因病返贫致贫的长效机制，进一步提高医保谈判药品的可及性。同时，按照党中央“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”的工作部署，聚焦减轻重大疾病患者费用负担，聚焦建立防止因病返贫致贫的长效机制，正在牵头制定《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。

您的提案贴近实际，针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，完善公平适度的待遇保障机制，健全完善门诊共济保障，做好重特大疾病医疗保险和救助相关工作，及时将更多符合条件的药物按程序纳入医保目录，着力减轻参保群众医疗负担，使人民群众有更多获得感、幸福感。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2021年9月16日