国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第8688号建议的答复

医保函〔2021〕218号

温秀玲等5位代表：

你们提出的“关于完善稳定可持续的筹资机制优化医保基金结算方式的建议”收悉，现答复如下：

一、关于完善城乡居民基本医疗保险筹资机制的建议

稳定可持续的筹资机制是医保制度长期稳定运行的重要保障。按照国家规定，城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。制度建设完善过程中，国家综合考虑经济社会发展、医疗费用增长、医保待遇水平和个人承受能力，确定了定额筹资、年度增长的筹资办法。2011年至2020年，财政补助标准从每人每年200元提高到550元，个人缴费标准从每人每年50元提高到280元。2020年财政补助标准占当年筹资标准的67%，是居民医保的主要筹资来源。从个人负担情况看，2020年居民医保个人缴费标准相当于当年城乡居民可支配收入的0.9%左右。截至2020年底，居民医保参保人超过10.1亿人，当年居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，基金实现收支平衡，制度总体运行稳定。

从实践情况看，当前筹资方式和办法起到了吸引职工和居民参保、稳步扩大覆盖面的积极作用，为增强居民参保意识、巩固完善基本医保、提高保障水平提供了有力支持。但正如你们提到的，随着人口老龄化程度加深、医药技术快速进步、医疗费用持续增长，医保基金收支平衡将面临更大的压力，在今后完善筹资机制过程中，对于“提高医保筹资水平、合理配置财政筹资占比”的建议，我们将予认真研究。

二、关于推进健全居民大病保险政策措施的建议

国家高度重视城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作。近年来，大病保险在实现制度城乡统一的基础上，持续推进制度完善，增加政策供给，增强大病保障功能。一是持续加大资金投入。大病保险资金由居民医保划拨，2018至2019年，连续2年居民医保新增筹资的一半用于大病保险（分别为20元、15元）。2020年，明确各统筹区根据居民医保基金运行情况，合理确定大病保险筹资水平。二是提高保障水平。普惠性统一降低大病保险起付线至上年居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例从50%提高到60%。据统计，2020年大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点。三是对贫困人口实施倾斜支付。为进一步减轻贫困大病患者负担，实施起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、全面取消封顶线的倾斜政策，并进一步延伸至困难群众。四是支持商业保险发展。2020年，全国超过15家商业保险机构承办大病保险等业务，覆盖超过12亿人，惠及近3000万人。对你们提及的浙江省金华市相关实践探索，我们已在加强相关调研，总结经验做法。

三、关于深化医保支付方式改革、构建价格动态调整机制等建议

关于积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。近年来，国家医保局持续深入推进医保支付方式改革，从2019年起启动DRG付费国家试点，围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的推进策略，用3年左右时间在30个城市开展试点工作。目前总体进展顺利，国家层面制定发布了国家试点方案、CHS-DRG技术规范和分组方案等一系列文件，明确了376个ADRG组和618个DRG细分组，各试点城市成立了相应的工作机构，开展了病案质量提升、信息系统升级和细分组本地化改造等工作。今年我局指导各地进一步做好试点重点工作，明确了工作目标和具体时间安排，按照分批次分步骤的原则，今年底前30个城市全部进入实际付费。

关于建立医疗服务价格调整机制。国家医保局高度重视医疗服务价格工作，会同有关部门制定《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》，指导各地配合取消医用耗材加成等专项调整医疗服务价格。为贯彻落实中央全面深化改革委员会第十九次会议精神，经国务院同意，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确在建立健全更可持续的总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、目标导向的价格项目管理机制、严密高效的价格监测考核机制五大机制上进行探索，其中提出调整总量有保有压，体现合理回报、激励先进，支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展，强调要强化基本医疗卫生事业公益属性，深化医疗服务价格改革，建立合理补偿机制，稳定调价预期，确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。

关于做好国家医保谈判药品与医保支付政策的衔接。为确保国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）顺利落地，更好满足广大参保患者合理的用药需求，各地积极探索“双通道”的管理机制，提高了谈判药品的可及性。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），明确对纳入“双通道”管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，可探索建立单独的药品保障机制。要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。结合谈判药品使用情况，合理调整定点医疗机构医保总额。在确保基金安全的前提下，施行单独支付政策的药品，可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。

你们的建议调研深入，对我们的工作很有参考意义。下一步，我们将按照中央关于深化医疗保障制度改革有关部署，巩固完善全民医保，持续促进多层次医疗保障制度体系发展，健全稳健可持续的筹资运行机制，完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，确保参保群众合法权益和制度长期稳定运行。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2021年9月29日