国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议

第2844号（医疗体育类152号）提案答复的函

医保函〔2021〕219号

谢茹委员：

您提出的《关于健全城乡居民医疗保障体系的提案》收悉，经商中国银保监会，现答复如下：

一、关于加快构建多层次医疗保障体系的建议

党中央、国务院高度重视医疗保障体系建设工作。目前，我国已基本建成以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。其中，基本医保坚持公平普惠，职工医保、居民医保在政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。大病保险等补充医疗保险进一步减轻群众高额医疗费用负担，2020年大病保险在基本医保基础上提高报销比例超过13个百分点并对贫困人口执行倾斜支付政策。医疗救助夯实托底保障，对低保对象、特困人员、原建档立卡贫困人口等经基本医保、大病保险支付后，符合规定的政策范围内费用给予救助。截至2020年底，经三重保障梯次减负后，贫困人口住院和门诊慢特病医疗费用实际报销比例均稳定在80%左右，个人负担明显减轻。

关于您提出的“加快建立待遇清单制度”，我们已有相应制度安排。为进一步推进制度公平适度，保障人民群众基本医疗保障权益，今年1月，国家医保局会同财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，规范各级政府决策权限，明确了医疗保障领域的基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。下一步，我们将会同相关部门“严控增量、消化存量”，进一步落实地方责任，逐步推动待遇清单制度落地见效。

关于您提出的“大力发展商业健康保险”，国家也非常关注。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。”在具体操作中，一是支持保险业加强与基本医保合作。借助保险业在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，通过参与经办基本医保、大病保险、长期护理保险等参与医保体系建设。二是开展税优健康险业务。支持保险业开发设计相关产品，推动税优政策优惠，进一步减轻群众，尤其是罹患重病群众的医疗费用负担。三是探索城市定制型商业补充医疗保险。积极配合相关部门，在发展空间、信息共享、经办协同、基金管理等方面持续支持，推动城市定制型商业医疗保险高质量发展。四是支持保险行业创新健康保险产品和服务，开发与罕见病、重特大疾病、创新药等多元医疗需求相关的保险产品。下一步，我们将会同相关部门，进一步鼓励商业保险公司丰富保险产品供给，更好地发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用。

二、关于合理确定基本医保筹资水平的建议

我国基本医疗保险制度包括职工医保和居民医保两项制度，分别覆盖就业人口和非就业人口。居民医保按财政补助和个人缴费相结合，实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。2011年至2021年，财政补助标准从每人每年200元提高到580元，个人缴费标准从每人每年50元提高到320元。2021年财政补助占年度筹资的67%，政府与个人缴费比例达到1.8：1。筹资水平的逐年提高，既是逐年扩大保障范围、提高待遇水平的客观需要，也是医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放的客观需要。为帮助困难群众参加居民医保，国家还通过医疗救助对纳入低保对象、特困人员、返贫致贫人口范围的给予参保资助。关于统筹层次方面，国家医保局指导各地不断巩固提升基本医疗保险统筹层次，目前已基本实现市地级统筹。京津沪渝4个直辖市和海南、青海、宁夏等省份已经探索开展了省级统筹。下一步，我们将会同有关部门研究均衡各方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力和基金收支平衡相适应的筹资机制，促进制度稳定可持续运行。

三、关于发挥医保基金的战略购买作用的建议

关于您提出的“积极推动多元复合支付方式改革”，我们高度重视，采取多种措施积极推进。一是推广疾病诊断相关分组付费（DRG）国家试点。会同相关部门按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作安排开展试点工作，今年年底前30个试点城市全部进入实际付费。二是基于大数据的按病种分值（DIP）付费稳步启动。目前已在71个城市开展试点工作，实现统筹地区医保总额预算与点数法相结合，住院按病种分值进行付费。三是完善适合门诊的支付方式。积极探索按人头付费与慢性病健康管理相结合，在总结地方经验的基础上，逐步形成全国统一的、规范的多元复合门诊支付方式。四是积极探索紧密型医共体总额付费政策。支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，逐步实现“大病不出县”。下一步，我们会继续做好复合型医保支付方式的推动工作，发挥医保支付方式的激励约束作用，促使医疗机构有动力控制成本，规范诊疗，提高医保精细化、专业化水平。

关于您提出的“药品及耗材集中带量采购”，按照党中央国务院的部署，国家医保局会同有关部门，坚持招采合一、量价挂钩，开展医药集中带量采购，挤出了药品耗材价格虚高水分，有效降低患者看病负担。同时，建立医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展。下一步，我们将稳妥有序推进医疗服务价格改革，充分发挥医疗服务杠杆功能，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平，控制人民群众医药费用负担，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

四、关于推进医保治理现代化的建议

近年来，国家医保局持续整合经办力量，简化办事程序，提升服务质量，着力构建共建共治共享的医保治理新格局，不断提高医保管理服务的能力与水平。

一是支持商业保险机构参与医保治理。在做好委托商业保险机构承办大病保险的基础上，探索鼓励商业保险机构参与基本医保、医疗救助经办服务、长期护理经办以及利用商保公司的优势开展异地就医调查等服务。二是提高信息化服务水平。国家医保局高度重视“互联网+”医疗医保顶层设计。今年7月出台《关于优化医保领域便民服务的意见》，提出依托全国一体化政务服务平台，推动医保经办服务网上办理，实现“掌上办”“网上办”。三是全面落实跨省异地就医结算。优化简化异地就医备案程序，进一步扩大门诊费用跨省直接覆盖范围，启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，为参保群众提供更加便利的结算服务。四是全面推进“一站式”结算。依托统一的医保信息平台，全面推进市地级统筹区“一站式”结算，减少参保群众“跑腿垫资”。五是加强和完善经办服务考核机制。构建医保经办服务标准，建立健全以参保人满意度为核心的考评体系，在规范诊疗行为、控制不合理医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有的作用。下一步，我们将积极推动系统数据共享和系统整合，持续完善落实跨省直接结算，继续鼓励和支持社会力量参与经办服务，不断提升医疗保障公共服务能力。

您的提案内容丰富，针对性强，对我们工作很有参考价值。下一步，我们将健全发展多层次医疗保障体系，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立安全高效的医保支付机制，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，优化医疗保障公共管理服务，更好地保障参保群众医保权益，使人民群众有更多获得感和幸福感。

感谢您对医疗保障工作的关心。

国家医疗保障局

2021年9月30日