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《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》答记者问
日期:2021-11-19 访问次数: 字号:[ ]

日前,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(以下简称《意见》)。国家医疗保障局相关负责同志就有关问题回答了记者的提问。

一、请介绍一下《意见》出台的意义?

答:党的十八大以来,国家加快推进多层次医疗保障制度体系建设,在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的总体部署,医保局会同相关部门完善城乡统一的居民医保和大病保险制度,推进城乡医疗救助统筹发展,健全门诊共济保障机制,实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等,持续释放改革红利。

随着改革纵深推进,医保制度托底保障功能不足、救助不及时不充分等问题显现,一些大病重病患者时有反映负担较重。解决这些问题,既要完善政策,也要系统集成,发挥改革协同效应。

首先要适应医保制度高质量发展的新要求。医疗保障制度作为收入分配的重要环节,随着促进共同富裕迈出实质性进展,更要在精准调节不同收入人群费用负担上统筹完善制度安排。要重点平衡好效率和公平、共济与托底的关系,筑牢中低收入家庭托底保障防线。

其次要积极应对巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验。全面打赢脱贫攻坚战后,因病返贫致贫问题还将长期存在。解决这一问题还需要长期性的制度安排,要将脱贫攻坚实践经验转化为制度性成果,协同完善分层分类的低收入人口常态化帮扶机制,促进城乡医保服务均等化发展,有效防范因病致贫返贫风险。

再次要坚持问题导向,补齐保障短板。要有针对性解决保障不足和过度保障并存问题,在功能设计上厘清各项保障制度责任边界,合理设定待遇标准,统筹发挥保障合力,同时防止福利主义;要解决好救助标准不统一、保障不均衡问题,优化救助托底保障方案;要向管理服务要满意,在提高救助及时性、精准性上下功夫;要着眼长远,调动社会力量参与积极性,推动建立健全防止因病返贫致贫的长效机制。

二、请问《意见》在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上,有哪些总体考虑?

答:《意见》以人民为中心,坚持应保尽保、保障基本,坚持尽力而为、量力而行,紧扣托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立长效机制”等问题,加快推动形成政府主导、社会参与的多层次医疗保障体系。主要措施可以概括为“1+5+4”:

“1”是聚焦一个目标,即聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担,夯实医疗保障制度托底保障功能,筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”,扎实促进共同富裕。

“5”是明确五项重点举措,在精准施救、梯次减负、筑牢托底、长效帮扶上明确帮扶举措:一是科学确定救助对象范围,协同健全救助对象精准识别机制,确保及时救助;二是强化三重制度综合保障,按照“先保险后救助”的原则,形成梯次减负机制,确保应保尽保;三是统筹完善救助托底保障方案,尽力而为、量力而行,确保应救尽救,同时防止福利主义;四是建立健全防止因病致贫返贫长效机制,协同做好风险排查,确保风险早预警,早帮扶,坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线;五是注重发挥慈善救助、商业健康保险等补充保障作用,探索建立支持社会力量参与救助保障机制,更好发挥保障合力。

“4”是强化四个配套措施,从服务、组织、资金、能力等要素保障方面提出具体要求,包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。

三、近年来,国务院部署实施城乡居民大病保险,全面开展重特大疾病医疗救助,总体上提高了大病患者待遇水平。请问新发展阶段下,如何确保《意见》提出的任务目标稳定实现,进一步增强托底功能?

答:《意见》为确保发挥多层次医疗保障制度合力,强化托底保障效能,更加强调长远性、基础性、系统性的政策安排和机制建设。长远性上,在稳定巩固困难群众“基本医疗有保障”阶段性成果的同时,瞄准建立防止因病返贫致贫长效机制,在规范化、标准化上明确了制度体系建设目标。基础性上,立足基本保障,规范救助保障费用范围,明确基本救助标准,在确保制度可持续、基金可支撑的基础上,进一步优化托底保障方案,明确救助保障预期。系统性上,形成基本医疗保障和社会力量多方参与的治理机制,建立政策顶层设计和工作落实的协同机制,完善社会保障和社会救助、慈善帮扶等相关领域的衔接机制,增强改革协同效果。

《意见》在具体措施落实上提出了更明确的要求:一是对象分类管理更精细。在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时,延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者。随着相关部门对困难群众识别标准的细化,粗算常态化纳入救助的低收入人口,将在低保对象、特困人员之外实现一定幅度增长。二是三重制度保障衔接更顺畅。在多层次保障制度框架下,进一步明确了医疗保险和医疗救助的功能定位,实行“先保险后救助”,统筹发挥三重制度综合保障效能,确保应保尽保。三是救助托底方案有创新。依据救助基金支撑能力,完善公平适度的救助待遇机制,合理确定救助待遇标准,统筹门诊慢特病和住院救助资金,共用年度救助限额,并对负担较重的救助对象实施倾斜救助。四是长效机制出实招。强化高额医疗费用支出预警监测,分类做好因病致贫和因病返贫预警,风险研判更精准。对重点监测人群依申请落实救助,综合帮扶措施更精准。五是社会力量参与有抓手。引导慈善组织开展多种形式的大病救助,支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,鼓励商业健康保险发展,更好满足大病患者基本医疗保障之外的保障需求。六是配套措施发力更精准。引导患者规范转诊、有序就医,严格控制不合理医疗费用发生。完善困难群众市域内住院“先诊疗后付费”政策,减轻患者垫资压力。与此同时,随着医保目录动态调整机制不断完善,常态化、制度化开展药品和耗材集中招标采购,一些重大疾病患者用药负担将进一步减轻。

四、对比分析近年来医疗救助制度实施情况,我们看到救助人次显著上升,救助水平稳步提高。请问在统筹优化托底保障机制上是如何考虑的?

答:医疗救助水平的确定既要符合困难群众实际需要,也要适应现阶段发展情况,与救助基金筹资水平、基本医保待遇水平相协调,兼顾公平与效率,既要尽力而为,也要量力而行。比如,2020年全国门诊和住院次均救助水平分别为93元、1056元,虽然仅占同期居民次均门诊慢特病(474.5元)和住院费用(7546元)的19.5%、13.9%,但救助是基本医保支付之后的再保障,从实际保障效果看,经三重制度综合保障,2020年困难群众门诊慢特病和住院费用实际报销比例稳定在80%左右。

《意见》着眼于促进救助制度公平、可持续发展,提出了夯实医疗救助托底功能的相关措施。主要解决的是政策不平衡、区域不均衡问题,重点对规范费用范围、救助标准、倾斜措施作出要求,有助于缩小城乡、区域间救助水平差异,均衡不同类别救助对象保障水平,缩小人群间待遇差别。具体措施有:

一是规范救助费用,满足基本保障需求。坚持救助基本,聚焦解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。统筹住院和门诊治疗需求,既保障住院费用,也保障慢特病患者长期门诊治疗和用药费用。做好支付政策衔接,把基本医保、大病保险起付线以下费用纳入救助,降低“门槛费”负担。

二是合理确定标准,分类均衡救助水平。按照经济越困难、医疗负担越重,救助水平越高的原则,合理设定待遇支付“三条线”。比如,对低保对象、特困人员原则上取消起付标准,低保边缘家庭成员、因病支出困难重病患者参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例,设定不同起付标准,避免救助资金“撒芝麻”,防止“养懒”。救助比例上,低保对象、特困人员按不低于70%救助,其他救助对象由各地根据实际确定略低于低保的救助比例。年度救助限额上也根据基金实际支撑能力合理确定,避免不切实际、盲目拔高。

三是完善托底措施,重点向大病慢病患者倾斜。从原有住院和门诊慢特病保障项目分设、资金分别管理,调整为统一项目、统筹资金、共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人负担仍然较重的救助对象,由地方根据实际对其政策范围内自付费用再给予倾斜救助。此外,通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

针对仍有部分特殊重大疾病患者反映负担较重问题,《意见》在总体制度设计中做了统筹考虑。

一是统筹实施三重制度综合保障。锁定基本医保政策范围内费用、通过完善三重制度梯次减负机制、精准实施大病保险倾斜支付、夯实救助托底保障、提高综合保障效能。二是优化管理服务降低医疗成本。发挥医保基金集团购买和价格杠杆作用,完善医保目录动态调整机制,组织药品和耗材集中招标采购,降低患者医疗成本。加强监管,进一步规范医疗服务行为,引导定点医疗机构规范诊疗,促进参保群众合理就医,严格控制不合理医疗费用发生。三是发展补充保障满足多元需求。明确要求发挥好商业保险、社会慈善、医疗互助等社会力量的补充保障作用,做好保障范围和保障方案衔接,合力化解目录外费用负担压力,同时明确个人健康保障责任。

五、站在巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的新起点上,请问如何更好发挥医保制度防范因病返贫致贫风险的积极作用?

答:按照党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的工作部署,今年以来,各地各级医保部门在保持主要帮扶政策稳定的基础上,立足实际优化调整医保综合帮扶政策,全面巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,有效衔接乡村振兴战略。目前,原承担医保脱贫攻坚任务的25个省中已有19个省份出台配套政策措施,逐步实现从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障。

为进一步做好风险防范,《意见》明确建立健全相关长效机制,主要内容有:

一是动态监测,早预警。强化高额费用支出预警监测,依托农村低收入人口监测平台,根据家庭经济状况、医疗费用支出情况,指导地方分类健全因病致贫和因病返贫预警机制。目前,在总结经验的基础上,按照当地上年人均可支配收入的一定比例,已指导13个省探索细化预警标准,及时向相关部门推送高额费用患者预警信息。

二是信息共享,早排查。加强与民政、乡村振兴等部门信息共享,建立健全因病返贫致贫风险主动发现、动态监测、信息共享、协同处置机制,帮助相关部门及时精准做好困难群众身份识别,跟踪落实相应医保待遇。以统筹地区为单位,目前已建立覆盖原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份的调度监测机制,动态监测包括低保、特困人员、易返贫致贫人口等困难群众参保及待遇享受情况。

三是分类保障,早帮扶。完善依申请救助政策,实施分类救助。低保对象、特困人员“免于申请”直接给予医疗救助。畅通低保边缘家庭和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助申请渠道,分类设定救助标准。对经三重制度保障后,费用负担仍然较重的大病患者实施倾斜救助。目前经三重制度保障后,农村低收入人口政策范围内个人负担控制在可承受范围内。

四是部门协同,强绩效。对困难群众中的高额费用负担患者,加强部门协同,统筹医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施,精准实施分层分类帮扶。指导地方根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定救助帮扶水平,避免“养懒”和泛福利化。

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