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《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法(征求意见稿)》公开征求意见
日期:2021-06-08 访问次数: 字号:[ ]

根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等关于医疗保障基金使用监督管理举报处理的相关要求,我们起草了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2021年7月7日前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式向我局反映。

电子邮箱:jjjgs@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局基金监管司,邮编:100830

国家医疗保障局

2021年6月8日

医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法

(征求意见稿)

第一条【目的依据】为规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作,确保及时、有效处理举报,切实维护医疗保障基金安全,保护自然人、法人或者其他组织合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、行政法规,制定本办法。

第二条【适用范围】违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理,适用本办法。

本办法所称举报,是指自然人、法人或者其他组织(以下简称举报人)通过书面邮寄、来访、电话、网络上传等途径向医疗保障行政部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、行政法规、规章和其他规范性文件的行为。

本办法所称被举报人,包括医疗保障经办机构、医疗保障业务承办机构、定点医药机构及其工作人员以及参保人员等自然人、法人或者其他组织。

上级部门交办、其他部门移交的举报参照本办法执行。

第三条【分级负责】国务院医疗保障行政部门主管和指导全国举报处理工作,各级医疗保障行政部门建立健全举报处理工作机制,明确举报处理工作的管理部门和承办部门。

县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内发生的违法违规行为的举报处理工作。法律、行政法规另有规定的,依照其规定。

第四条【处理原则】医疗保障行政部门处理举报,应当遵循统一领导、属地管理、分级负责、公正高效的原则,做到适用依据正确、程序合法。

第五条【社会监督】鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。

第六条【渠道公开】医疗保障行政部门应当在官方网站公开举报电话、通信地址、举报受理范围等信息。

第七条【举报管辖】举报由被举报行为发生地的县级以上医疗保障行政部门处理。法律、行政法规另有规定的,依照其规定。

收到举报的医疗保障行政部门不具备管辖处理权限的,应当告知举报人直接向有管辖处理权限的医疗保障等行政部门提出。

下级医疗保障行政部门认为需要由上级医疗保障行政部门处理的举报,可以报请上级医疗保障行政部门决定;上级医疗保障行政部门认为有必要的,可以处理下级医疗保障行政部门接收的举报。

第八条【实名与匿名】举报分为实名举报和匿名举报,医疗保障行政部门对接收的举报逐一登记管理。在举报时提供本人真实身份信息和真实有效联系方式的,为实名举报。未提供本人真实身份信息或真实有效联系方式的为匿名举报。

对于实名举报,医疗保障行政部门应按本办法要求,加大对实名举报案件的查处力度,履行相关告知程序,做好对实名举报人的信息保密工作。对于匿名举报,医疗保障行政部门根据举报内容及举报人提供的相关证据材料等依法进行处理,不受本办法规定的期限限制,也不履行本办法规定的相关告知程序。

第九条【受理条件】同时符合下列条件的举报,医疗保障行政部门予以受理:

(一)属于医疗保障部门监管职责范围;

(二)有明确的被举报人;

(三)有被举报人违反相关医疗保障基金使用监督管理法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件行为的具体事实;

(四)能够提供相应证据材料或线索。

第十条【不予受理】有下列情形之一的举报,医疗保障行政部门不予受理:

(一)不符合本办法第九条规定的受理条件的;

(二)已经受理的举报,举报人在处理期间再次举报,且举报内容无新的事实、证据材料的;

(三)已经办结的举报,举报人再次举报,且举报内容无新的事实、证据材料的;

(四)依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径予以解决的;

(五)反映的被举报人违法违规行为已由其他医疗保障行政部门依法处理,或已由医疗保障行政部门通过举报以外的途径发现并依法处理的;

(六)已经或者依法应当由其他国家机关处理的;

(七)被举报人主体灭失的;

(八)举报人通过举报方式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信访、纪检监察检举控告的;

(九)举报时,举报的涉嫌违法违规行为自行为发生之日起已超过二年的(涉嫌违法违规行为有连续或者继续状态的,从行为终了之日起计算);

(十)其他依法不予受理的情形。

医疗保障行政部门经审核认为举报中部分事项属于受理范围,部分事项不属于受理范围的,可作部分受理,并书面告知举报人。

医疗保障行政部门受理举报后发现存在本条所列情形的,可作出撤销受理的决定,并书面告知举报人。

第十一条【决定受理】医疗保障行政部门应当在收到举报之日起15个工作日内审查决定是否受理,并由承办部门书面告知举报人。

第十二条【管辖争议】两个及两个以上医疗保障行政部门对同一举报均有处理权限的,由先受理的医疗保障行政部门负责处理。处理权限发生争议的,应当自发生争议之日起5个工作日内协商解决;协商不成的,报请共同的上一级医疗保障行政部门,上级医疗保障行政部门应当自上报之日起5个工作日内指定管辖。

第十三条【举报处理】医疗保障行政部门应当及时开展对举报的调查工作,按照《中华人民共和国行政处罚法》及医疗保障行政处罚等有关规定处理举报,并由承办部门在办结后15个工作日内书面告知举报人处理结果。

第十四条【举报撤回】在调查期限届满前,举报人主动撤回举报申请的,视为放弃举报。医疗保障行政部门应当继续完成调查,但不再将调查处理情况告知举报人。

第十五条【配合调查】被举报人应当配合医疗保障行政部门调查,如实提供相关材料。

第十六条【保密与回避】医疗保障行政部门及其工作人员在调查处理工作中,应当依法对获悉的商业秘密、个人隐私及举报材料中需要保密的内容履行保密义务,未经批准,不得对外泄露。

举报处理工作中获悉的国家秘密、工作秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息,医疗保障行政部门应当严格保密。

医疗保障行政部门工作人员与举报事项、举报人或者被举报人有直接利害关系的,应当回避。

第十七条【举报人义务】举报人提供举报,应当实事求是,遵守法律法规、规章等相关规定,对所提供材料的真实性负责。举报人捏造、歪曲事实,诬告陷害他人的,依法承担法律责任。

第十八条【报告制度】国务院医疗保障行政部门建立举报处理工作年度报告制度,各省级医疗保障行政部门应当于每年4月30日前,向国务院医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。如有重大事项,各省级医疗保障行政部门应当及时向国务院医疗保障行政部门报告。

第十九条【信息公开】医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的医疗保障领域违法违规行为举报典型案例,可以向社会公布,但涉及国家秘密、工作秘密、商业秘密和个人隐私的,依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。

第二十条【举报奖励】经查实符合举报奖励条件的举报,医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。

第二十一条【档案管理】医疗保障行政部门应当在办结后5个工作日内,依据相关档案管理规定,对举报处理过程中涉及的相关资料立卷归档,留档备查。

第二十二条   涉及医疗保障领域其他违法违规问题的举报,参照本办法执行。相关法律、行政法规和国务院文件有特别规定的,按相关规定处理。

第二十三条   本办法所称书面告知,包括纸质告知以及通过平台短信等电子信息形式进行的告知。

第二十四条   各省级医疗保障行政部门可以根据本办法制定实施细则。

第二十五条   本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释。

第二十六条   本办法自2021年××月××日起施行。

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