国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议

第3350号（医疗体育类263号）提案答复的函

医保函〔2021〕181号

民建中央：

你们提出的《关于推进医保制度改革的提案》收悉，现答复如下：

一、关于国家基本医保目录统一及支付标准制定

2020年7月，国家医保局印发了《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），规定了医保药品目录调整的原则、条件、程序，国家医保药品目录将每年动态调整。同时，着手起草了《基本医疗保险医用耗材管理办法》，并公开向社会征求意见，拟于年内印发实施。另外，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件精神，逐步统一医保药品支付范围，对各省增补权限作出规定，要求各省用3年时间，逐步消化本省原按规定增补的乙类药品。目前，多数省份已完成第一批40%省增补品种的消化工作，全国基本医保药品支付范围将实现基本统一。

近两年，我们对医保药品支付标准开展了积极探索：一是探索通过目录准入谈判确定医保支付标准。组织对独家药品进行医保药品准入专项谈判，对谈判成功的药品制定了医保支付标准。2017年以来连续4年开展了医保谈判，取得了良好的经济效益和社会效应。二是与招采价协同，制定了部分药品的支付标准。根据国务院办公厅《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，起草了《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的指导意见》和《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》，明确国家试点集中采购药品、医用耗材的医保支付标准与采购价协同的途径。通过医保支付标准与采购价格的联动，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。

下一步，一是按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》的要求，动态调整医保药品目录，完善谈判准入机制，建立评价规则和指标体系，将符合条件的药品纳入医保支付范围。二是推进医保医用耗材和诊疗项目管理。指导地方完善医保医用耗材管理，并适时根据国家集中采购结果等分类制定全国统一的医用耗材目录，研究医保医疗服务项目管理。

二、关于巩固提升基本医保统筹层次

提升医疗保险统筹层次，能够扩大人群统筹共济范围，增强基金抗风险能力，确保制度稳健可持续发展。基本医保制度建立之初，国家明确原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。新型农村合作医疗制度建立初期，一般采取以县（市）或乡镇为单位进行统筹。国家高度重视提高基本医保统筹层次工作，基本医保制度健全完善过程中，国家指导各地不断巩固提升基本医保统筹层次，一是基本实现市级统筹。全面整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立起统一的城乡居民医保制度，新农合从原来的区县级统筹为主整体提升至城乡居民医保的地市统筹，基金共济能力进一步增强，农村居民和城镇居民享受医保待遇更加公平。目前，我国职工医保和居民医保已经基本实现市地级统筹。二是探索推动省级统筹。按“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”指导地方推动省级统筹，目前，京津沪渝4个直辖市和海南、福建等省份已经探索开展了省级统筹。从地方探索经验来看，提高统筹层次、强化基金共济的同时，还需总结市地级统筹的经验做法，健全绩效考核办法，强化基层政府在医保支付管理、基金监管、公共服务等方面的主体责任和意识，确保基金收支平衡和制度可持续发展。

下一步，我们将按照党中央、国务院有关部署，深化医疗保障制度改革，指导地方继续稳步提高基本医保统筹层次，全面做实市地级统筹，逐步推动省级统筹，同步强化管理责任，确保基金安全，推动地区政策衔接规范，制度稳定可持续发展。

三、关于建立医疗保障待遇清单制度

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，2021年1月国家医保局会同财政部印发《关于深化医疗保障待遇清单制度的意见》（以下简称《清单》），明确医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。《清单》以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程，建立健全医疗保障待遇清单制度。地方现有超出三重保障制度的安排要分步分类归并到国家确定的三重保障制度框架内。

下一步，我们将会同相关部门，“严控增量、消化存量”，落实地方责任，逐步推动待遇清单制度落地落实。

四、关于建立全国统一的医保信息系统

为深入贯彻落实中央决策部署，加快形成自上而下的全国医保信息化“一盘棋”格局，国家医保局正在加快建设全国统一的医疗保障信息平台。全国统一的医疗保障信息平台包含公共服务、跨省异地就医管理等14个业务子系统，能够有效提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。建成后，各地医疗保障信息将实现国家和省两级数据集中，提高数据共享层级，实现对个人全生命周期的医疗信息管理，基本形成全国医疗保障业务经办系统一体化应用格局，使公共服务更加便捷，进一步提高医疗保障治理能力现代化水平。目前，国家医疗保障信息平台主体建设已基本完成，全国统一的医疗保障信息平台已在广东、青海、河北等23省和新疆生产建设兵团多地上线使用，总体运行平稳、高效。

为加快推进医疗保障信息共享，平台设计和开发了与人社、卫生健康、公安、税务等部门，以及医院、药店、银行、商业保险公司等有关外部机构的数据接口。同时，为了规范医保数据管理和应用权限，先后印发了《国家医疗保障局数据安全管理办法》和《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》等文件，要求各级医保部门进一步做好医保数据分级分类管理和应用安全管理，逐步建立规范、高效、安全的数据交换和信息共享机制。

下一步，一是加快建设全国统一的医疗保障信息平台，指导地方加快推进平台的落地应用。二是按照数据安全管理要求，在确保参保人数据信息安全的前提下，依法依规持续探索开展部门间的信息共享机制。

五、关于医保支付方式改革

国家医保局成立后认真贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文件）、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件要求，持续深入推进医保支付方式改革工作。

一是按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点积极推进。国家层面制定发布了包括DRG付费国家试点方案、CHS-DRG技术规范和分组方案等一系列文件和技术标准，明确了376个ADRG组和618个DRG细分组，对试点城市和专家组织进行了多轮培训，开展了试点进度的监测评估；各试点城市成立了相应的工作机构，开展了病案质量提升、信息系统升级、CHS-DRG细分组本地化改造等工作。按照分批次分步骤的原则，今年底前30个试点城市全部进入实际付费。二是基于大数据的按病种分值（DIP）付费稳步启动。相较于DRG，DIP起步较为简便，医疗机构接受程度高，具有明显的中国特色。我们认真总结广州市应用DIP的经验，初步制定了DIP病种分类技术标准，在71个城市开展试点工作，计划用1-2年的时间实现统筹地区医保总额预算与点数法相结合，住院按病种分值进行付费。2021年初，完成试点城市病种本地化的预分组。按照《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》要求，今年底71个试点城市全部进入实际付费，同步启动工作进度监测工作。三是完善适合门诊的支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病健康管理相结合。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费。2020年我们委托专家系统梳理了全国典型地区的按人头付费实践，起草了按人头付费技术规范，对门诊按人头付费的概念和分类进行了阐述，提出了门诊按人头付费的适用范围和实施条件。

下一步，我们将加强研究，形成全国统一的、规范的、具有中国特色的多元复合门诊支付方式。

六、关于医保支持分级诊疗体系建设

一是加强定点管理。我局出台了《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）。到2019年底，全国定点医疗机构19.9万多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过88%。

二是完善支付政策。对参保人在不同医疗机构就医实行差别报销比例。据统计，2019年职工基本医保二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为87.2%、89.3%，分别高于三级医疗机构2.2个、4.3个百分点；城乡居民基本医保二级、一级以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为72.1%、77.5%，分别高于三级医疗机构8.5个、13.9个百分点。

三是推进支付方式改革。按照55号文件，鼓励对门诊费用实行按人头付费的付费方式，促进医疗机构和医生主动做好健康管理。

七、关于支持民族药纳入医保目录

医保部门高度重视民族医药的发展。基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求，坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行。《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，纳入国家医保药品目录的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。目前，一批民族药已被纳入支付范围。考虑到民族医药主要受民族医学理论的指导，在使用上具有较强的地域性和特殊性，省级医保部门可以国家药品目录为基础，按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药等纳入省级医保支付范围。

下一步，我们将按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，完善医保药品目录动态调整机制，按程序将符合条件的民族药纳入医保支付范围。

感谢你们对医疗保障事业的关注，希望你们一如既往地关心和支持我们的工作。

国家医疗保障局

2021年9月8日