国家医疗保障局关于全国政协十三届四次会议

第4594号（政治法律类333号）提案答复的函

医保函〔2021〕150号

农工界：

你们提出的《关于进一步加快医保基金监管法制建设的提案》收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、加强医保基金监管法制体系建设

国家医保局积极推进基金监管法治建设，加强顶层制度设计，不断完善医保基金监管法制体系。

一是构建“十四五”期间基金监管总体制度框架。国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号，以下简称《指导意见》）。《指导意见》提出推进监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等六项监管制度改革，完善监管法治及规范保障、监督检查能力建设、加大对欺诈骗保行为的惩处力度、相关医疗保障制度改革、医药服务体系改革等五项保障措施。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二是推动出台我国医疗保障领域第一部专门行政法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）于2021年1月15日正式颁布，5月1日起施行。《条例》明确了医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等各方权利、义务和法律责任，为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益提供法律保障。加强《条例》宣传解读，开展《条例》培训，推动《条例》落地落实。

三是规范医疗保障领域行政执法。开展医疗保障基金监管规范年建设，完善基金监管法律法规体系。以《指导意见》和《条例》为指导，制定印发《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等部门规章、规范性文件，促进执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚的规范化，不断健全基金监管体制机制，持续提升监管效能。

二、创新医保基金监管方式

2019年，国家医保局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号），在全国遴选26个监管方式创新试点、17个信用体系建设试点、32个智能监控示范点，利用2年左右时间，探索基金监管体制机制创新路径，推动形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。

经过2年的努力，试点(示范)工作取得较好成效。在监管方式方面，健全专职队伍和机构建设，做强基层和网格化管理；完善多部门协作机制，实现基金监管联动；引入第三方力量，推进依法监管、社会共治。目前，全国已建立12家省级基金监管执法专职机构。在信用体系建设方面，坚持制度先行，依法依规开展医保信用管理；从医药机构等信用主体入手，研究建立医保信用评价指标体系；探索信息共享，推动跨部门信息共享与互认；加强信用评价结果应用，建立健全信用激励约束机制；推动行业自律建设，增强医药机构自我规范约束。在智能监控方面，健全与智能监控相协调的制度和工作机制；持续升级知识库和规则库，夯实智能监控基础；加强智能监控配套机制建设，不断提升治理效能。

三、促进形成基金监管内外部合力

建立部门联动机制，采取联合办案、联合飞检、联学联做等多种形式，加强与财政、卫生健康、公安、药监等部门的沟通衔接，积极推进基金监管部门联动，形成监管合力。

一是建立完善综合监管制度。联合国家卫生健康委等部门开展医疗卫生行业作风建设专项行动、医保违法违规行为专项治理和飞行检查。联合公安部、国家卫生健康委印发《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔2021〕20号），召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议，动员部署2021年打击欺诈骗保专项整治行动。

二是建立举报奖励和社会监督制度。会同财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。各地普遍建立社会监督员制度，从人大代表、政协委员、新闻媒体等群体中选聘代表，担任社会监督员，对医保基金监管工作提出意见建议。

三是建立工作协同机制。印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，明确问题线索移交范围、要求和工作机制，各级医保部门在开展医保基金监管执法工作中发现的相关问题线索，向纪检监察机关移送，促进医疗机构落实主体责任。

下一步，国家医保局将进一步加大工作力度，加快推进医保基金监管法制建设和长效机制建设，切实维护医保基金安全。一是推进条例实施细则、飞行检查办法等制度办法出台，不断完善基金监管制度体系。二是严格贯彻落实《条例》，依法加强基金监管，持续推进打击假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保行为专项整治和基金监管存量问题“清零行动”，及时曝光典型案例，形成有效震慑。三是及时总结基金监管方式创新经验，加强大数据监管工具、智能监管、信用监管、引入第三方监管等方式的推广应用，不断提升监管工作质效。四是进一步完善综合监管制度、社会监督制度，发挥监管合力。推动医院纪检监察部门发挥监督作用，落实医疗机构主体责任。

感谢你们对医疗保障工作的关注，希望一如既往支持我们的工作。

国家医疗保障局

2021年8月31日