国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议

第5532号建议的答复

医保函〔2021〕174号

杨伟坤代表：

您提出的“关于加强医保政策支持中医药发展的建议”收悉，经商国家中医药局、国家银保监会，现答复如下：

一、关于将中医医疗机构纳入医保定点

2020年，我局印发了《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》和《医疗保障定点零售药店管理暂行办法》，将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点范围。目前95%的中医医院、92%的中西医结合医院已纳入医保定点范围，基本满足了参保人员就医需求。广东等省份还鼓励二级及以下定点中医医疗机构承担医保门诊特定病种的诊疗，将符合条件的县级中医定点医疗机构全部纳入异地就医直接结算范围。

二、关于中药和中医诊疗项目的医保准入管理

国家在制定基本医疗保险药品目录时，坚持“中西药并重”的基本原则。2020年印发的国家医保药品目录共收载中成药和西药2800种，其中西药1426种，中成药1374种，新版目录内西药与中成药基本持平。中药饮片部分采取准入法制定目录范围，共纳入892种。《基本医疗保险用药管理办法》规定，各省（区、市）可以国家目录为基础，按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的中药饮片、医疗机构制剂纳入省级医保支付范围。

国家层面采取排除法规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目。在此基础上，各省（区、市）医保部门根据医疗技术发展、基金运行等实际情况，分别确定了本省份基本医疗保险诊疗项目范围。目前，绝大部分省市依据参保人实际需求和医保基金运行情况，已将包括针灸、治疗性推拿等特色诊疗项目纳入了医保支付范围。

三、关于中医医疗服务项目价格政策

在医疗服务价格调整方面一直坚持“中西并重”的原则，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。2019年我局会同有关部门制定《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》，要求各地建立医疗服务价格动态调整机制，优化选择调价学科和项目，提高中医类等体现技术劳务价值的医疗服务价格。今年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，强调规范管理医疗服务价格项目，结合医疗服务特性加强分类管理，更好体现技术劳务价值。

下一步，我局将对患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目价格，指导各地重点关注、科学调整。

四、关于医保总额控制的制定

医保总额控制是落实党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神，加强医保精细化管理，保证统筹地区医保基金收支平衡的重要手段。2017年，国务院印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

（一）总额控制的原则

总额控制的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”。以基本医疗保险年度基金预算为基础，在扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人员医疗费用水平等因素确定统筹地区总额控制指标。

（二）总额控制的主要方式

目前，各地普遍开展了医保总额预算管理，建立起适应不同地区、不同医疗服务形式的支付方式，并不是机械地对医疗机构使用医保资金总额进行控制，其中包括了传统的总额控制、区域点数法、按人头计算总额等方式。

下一步，我们将继续贯彻落实党中央、国务院的决策部署，不断深化医保支付方式改革，进一步加强医保基金预算管理，达到控制医保基金支出增长、调整医疗费用支出结构、促进临床行为注重医疗服务价值的目的。

五、关于提高中医药医保待遇水平

基本医保的主要目的是化解参保人疾病带来的财务风险，包括中西医等治疗方式在内的治疗费用均可按规定纳入基本医保基金支付范围，不因中西医等治疗方式而有所区别。近年来，基层医疗卫生机构普遍开展和加强了中医药服务，参保人在基层发生的中医药服务费用可享受较二三级医院更高的报销比例。此外，各地积极开展探索，发挥医保在促进中医药传承创新发展中的重要作用，如有的地区遴选中医优势病种开展收付费方式改革试点；有的地区探索中西医治疗同病同费。

六、关于中医药专属商业保险

银保监会按照党中央国务院有关要求，深化商业健康保险领域改革，鼓励保险公司大力发展健康保险，开发中医药特色健康保险产品。同时，支持保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，积极和中医药机构合作开展健康管理服务，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，推动商业健康保险从“保疾病”向“保健康”转变，目前，已有保险公司在中医药领域进行了有益的实践，推出中医药特色保险，将大多数中药饮片、汤剂、配方颗粒纳入保障范围。

下一步，我们将加强部门的沟通配合，推动保险业发展有中医药特色的健康保险，开发中医药养生保健、中医治未病等保险产品及各类医疗保险、疾病保险、护理保险等商业健康保险产品，通过中医健康风险评估、风险干预等方式，提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等中医特色健康管理服务，满足人民群众多样化的健康保障需求。

感谢你们对医疗保障事业的支持。

国家医疗保障局

2021年8月23日