探索“五办”模式 构建四级网络 提供优质高效便捷医保经办服务

咸阳市医疗保障局牢记习近平总书记关于加快推进民生领域体制机制改革，不断完善公共服务体系，着力解决人民群众关心的现实利益问题重要指示，深化医保领域“放管服”改革，着力化解深化机构改革“减少机构数量，简化中间层次”要求与基层经办机构、人员队伍短缺制约为群众提供优质高效便捷服务的矛盾，以旬邑县为试点推行群众报销“门口办”取得良好效果。陕西省委副书记、省长赵一德同志做出批示“旬邑县建县镇村三级医保服务网络的做法，务实管用，体现了‘为民办实事实践活动’的要求，值得各县借鉴”。在此基础上，探索形成了依托“五办”模式构建市县乡村医保经办四级网络，实现医保经办服务向基层延伸的“咸阳实践”。

一、基本情况

咸阳市位于陕西省八百里秦川腹地，渭水穿南，嵕山亘北。全市辖2区2市9县，总面积10196平方公里。辖区内山区、平原、沟壑地形复杂多样，国家规划范围内革命老区县6个，山区农业县1个，省级乡村振兴重点帮扶县1个。常住人口395万，其中乡村人口200余万，建档立卡贫困人口467195人。面对镇、村两级基层医保经办服务机构不健全、体系不完善、职责不明确、人员能力素质不适应工作发展需要、群众满意度不高等现实问题，按照咸阳市委、市政府部署，咸阳市医保局迎难而上、破题求解，努力开创“五办”新模式，实现医保服务市县镇村全覆盖，探索出一条推动基层医保经办服务提质增效新路子。

二、主要做法

（一）健全体系“协同办”，生成基层经办新脉络。

坚持机构编制工作优化协同高效基本原则，“健身”不“增重”，不增设机构、不增加编制，依托已有镇、村便民服务中心，按照镇（办）医保服务站“八有”（有领导小组、有专职干部、有服务场所、有医保标识、有工作职责、有事项清单、有工作制度、有宣传专栏）和村（社区）医保服务室“六有”（有兼职干部、有服务窗口、有医保标识、有工作职责、有工作制度、有宣传专栏）的标准，在镇、村两级成立经办服务点。结合人口规模、服务半径，积极探索事业编制内统筹调剂、发挥网格员管理力量专兼并举的方法，落实镇级专（兼）职医保专干1-3名，村级医保工作联络员1名的人员配置，充实镇村两级专（兼）职医保经办工作人员2571名，将经办脉络伸展到每个村镇，确保基层医保工作有人落实，基层群众需求有人回应。

（二）延伸触角“就近办”，医保服务送到家门口。

群众利益无小事，服务参保群众“一个都不能少”。咸阳市医保局指导各县市区以群众需求为导向，发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民区域中心的作用，因地制宜、灵活开展，把业务窗口搬到群众“家门口”。按照“应沉尽沉”原则，将医保政策宣传、参保动员、医保报销台账管理、参保群众门诊慢病申请、贫困人口医疗救助申请、医保扶贫政策落实等6大类20余项医保经办业务下沉延伸至镇、村；下放医保经办信息系统权限，群众只需把材料交到镇（村）医保服务站（室）就能完成相应参保业务，即使居住在山区的群众也能“登记、缴费”不出村、“报销、救助”不离镇，形成3公里医保经办服务圈。改变以往有的群众要跑几十里路到县城，辗转不同窗口办理业务耗时费事的“马拉松”式经办，有效促进医保各项惠民政策落地落实。

（三）资源整合“一窗办”，业务办理“最多跑一次”。

根据服务下沉、职能下放、端口下移要求，将分散的待遇审核、异地就医手续办理等业务整合到县政务大厅，设立医保业务专区集中办理。镇、村两级结合自身条件，参照县级标准设立单独办公场所或医保经办窗口。按照省、市医疗保障经办政务服务事项清单要求，建立清单管理制度，凡是能放到窗口办理的一律下放，给予工作人员充分授权，强化工作人员“一专多能”“一职多用”“一窗多办”能力，业务办理从申请、受理到办结都在窗口内部传递，做到“一次排队、一次受理、一次办结”。加强与人社、人民银行、税务等部门业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办。落实“六统一”标准，提供“四最”医保经办服务，让群众“多个窗口跑、等待时间长”现象不再发生。参保群众都说“现在国家政策好啊，办医保方便多了，真是‘最多跑一次’”。

（四）数据畅通“快捷办”，信息化助力“智慧医保”。

推进医疗、医保、医药“三医”数据互联互通，实现县域范围内定点医疗卫生机构大数据集成，完成与税务系统数据比对核准，确保参保人员信息的准确性、真实性和一致性。通过人社、医保、乡村振兴、税务等部门间数据交换与共享，打破数据壁垒，消除信息孤岛，群众在不同部门办理不同业务时的数据查询与应用更加精准快捷，从过去的医保业务“独角戏”，变为如今服务百姓“集团军”。积极推进“互联网+”医保服务，大力普及医保电子凭证推广应用，实现医保服务“从卡到码”全新升级。广大参保群众在医保查询、报销支付、看病买药等业务场景，均可扫码办理，实现网上办”“掌上办”。截至目前，咸阳市激活医保电子凭证178万余人，支付应用突破105万人次，信息化建设“数据多跑路，群众少跑腿”成效明显。

（五）绿色通道“暖心办”，关注特殊群体主动服务。

梳理优化门诊特殊病报销流程，实现特殊病购药报销就近按月实时结算，做到“周清月结”。对符合门诊特殊病及“两病”政策的老弱病残、留守儿童等特殊群体，开辟绿色通道主动提供“订单式”上门帮代办服务，2021年以来主动提供上门服务1380余人次。关注群众体验，坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，搭建助老通道，弥除“数字鸿沟”，解决智能技术在老年人群中使用不普及、体验不“友好”、功能不适用问题。市县级医保经办机构服务窗口，配备引导人员，提供咨询、指引服务，镇（村）医疗保障服务站（点）工作人员主动协助老年人操作智能化终端设备，享受方便快捷的医保经办服务。针对疫情防控，积极引导群众“网上办”“预约办”，严格落实一次性告知、首问负责制、办理时限承诺，避免群众“折返跑”，经办服务“暖心”又“贴心”。

三、社会成效

咸阳市以“五办”模式建立起以市医保部门总负责，县医保经办机构为中心，镇办医保服务机构为枢纽，村医保服务室为网底，市县镇村四级联动，纵向到底、横向到边的医保经办服务网络。分布在全市的2274个镇、村医保服务站（室）为解决参保群众“急难愁盼”问题提供有力支撑，人民群众获得感与满意度大幅提升。此做法在陕西省广泛推广，国家、陕西省医保局领导及外省医保局相继来咸阳市调研，给予高度认可。