推进医保“一码通”提升就医便捷度

长期以来，医疗保障县级统筹模式带来政策碎片化、基金统筹层次低的效应，制约了医保事业的发展。苏州市共有7个统筹区，各统筹区之间服务不能直接联通，就医不能零手续直接结算，大市范围内的转诊存在困难，成了苏州老百姓的一块心病，也成为苏州市医疗保障基金管理中心（以下简称苏州市医保中心）成立后力求攻破的第一个难题。自2020年6月成立以来，特别是党史学习教育开展以来，在上级医保部门的正确领导下，苏州市医保中心站稳民生立场，从群众最关切、体验感最强的问题入手，把方便群众就医购药、实现大市范围“一码通”作为市级统筹的首要任务加以推进，切实为群众办实事。

一、项目的基本情况

（一）基本内涵。

“一码通”项目分两步走，第一步是实现苏州大市范围就医刷卡“一卡通”，即通过打通7个统筹区信息平台的壁垒，实现在大市范围内跨地区就医、购药不再需要转诊和事先备案，真正享受零手续、无障碍的医保直接结算服务。第二步是实现“一码通”，即凭借国家医保信息平台统一签发的医保电子凭证，通过展示二维码/条形码在定点医药机构实现无卡支付，便捷度进一步提升。“一卡通”是“一码通”的基础，“一码通”是“一卡通”的升级。

（二）创新特色。

医保“一码通”项目建成后，群众将享受到医保服务的“两通五免”。

“两通”是指：参保群众享受医保服务实现“全市通”和“定点机构通”。“全市通”指参保群众在大市范围内享受医保服务不再设有限制条件，所有医保服务将实现苏州全市通办，参保群众在苏州大市范围跨区域就医时将享受相同的医保服务，真正实现“一码通全市”。“定点机构通”指参保群众在大市范围内享受医保服务不再设有医保定点机构限制条件，参保群众可以在苏州大市范围内的任一家医保定点医疗机构和定点零售药店享受医保服务，真正做到“一码在手、服务全有”。

“五免”是指：“免持卡”，申请了医保电子凭证的参保群众可以不用带医保卡，直接凭医保电子凭证在全市所有医保定点医药机构就医购药。“免备案”，跨区域就医时不需要再办理大市范围内的异地就医手续，可以直接凭医保电子凭证或者医保卡，在全市范围内就医购药。“免转诊”，在大市范围内跨区域转诊时，不再需要在首诊医院办理转诊手续，可以直接凭医保电子凭证或者医保卡，在需要就诊的医院直接就医。“免垫资”和“免报销”，在苏州大市范围内跨区域就医购药将实现医保费用的直接结算，以往需要先垫付医药费后，再回参保地报销的情况将不复存在，真正做到“数据多跑路，群众不跑腿”。

二、项目的主要做法

第一阶段“一卡通”项目是2021年政府实事项目。自2020年实施以来，苏州市医保系统上下联动，协同作战，攻坚克难，全力推进。2021年6月29日，苏州医保“一卡通”正式上线，原有的7个统筹区的7套医保系统得以互通，人员身份、机构信息、医保目录、待遇判别等实时结算医保待遇所需的数据信息得以实时传输，实现了全市1000多万参保人员不分参保地域、不需申请备案，就能在全市所有医院、药店、社区卫生服务中心、村卫生室、护理院等定点医疗机构和零售药店直接刷卡就医购药。这在苏州市医疗保障事业发展进程中具有里程碑式的意义。

在“一卡通”基础上，结合国家医保电子凭证的推广普及，苏州市医保中心正全力推进“一码通”。参保人通过国家医保App，或者通过“苏周到”、微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，在支持接入的医疗机构和零售药店实现以“扫码”代替“读卡”的医保脱卡支付，从而实现苏州医保从“卡时代”迈入“码时代”。

三、项目的发展成效

目前，苏州市已有近1700家定点医疗机构和4000余家定点零售药店支持使用医保电子凭证，433万人激活了医保电子凭证，约占全市参保人数的40%以上。到2021年底，全市100%的定点医药机构将支持使用医保电子凭证，全市60%的参保群众激活医保电子凭证。

四、下一步工作计划

随着“一码通”项目的推进，苏州市医保中心逐步解决了群众感受度最直接的刷卡就医问题，完成了市级统筹的关键一步，但距离群众的期待，还有很多工作要做，还有很多地方需要完善。

下一步，苏州市医保中心将以党史学习教育为引导，继续立足群众立场，注重用户体验，进一步提高医疗管理服务水平，特别是提高医保信息化服务水平，尽快实现“一卡通”向“一码通”的全面升级，让群众看病就医更加便捷、舒心。继续全面推进市级统筹，深化医保制度改革，努力构建更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的多层次现代化医疗保障体系。继续坚持开放视野，以积极主动的姿态融入长三角一体化发展，创新医保联动机制，持续放大规模效应、协同效应、集聚效应，配合国家异地就医系统的升级，进一步扩展医保电子凭证扫码结算区域，让老百姓享受到长三角一体化创新发展的巨大成果，进一步提升获得感和幸福感。