医保好政策真正变为群众的获得感、幸福感、安全感，需要下足绣花功夫，不断强化精细化管理。现发布第七批医保管理增效案例，包括：江西赣州探索“网格化”管理模式织牢医保基金安全网、山东济南全方位打造统一优质便捷高效的医保经办服务体系。

国家医疗保障局办公室

2022年7月13日    

江西赣州探索“网格化”管理模式织牢医保基金安全网

江西省赣州市医保部门按照“条块联动、资源整合、重心下移、实时监督”原则，探索医保工作“网格化”管理新模式，着力破解当前监管频率低、监管覆盖面小、日常监管与重点监管难以同时兼顾等问题，将监管延伸到两定机构“末梢神经”。截至2022年4月，全市共巡查定点医药机构420家次，巡查发现事件数202件，已办结事件数202件，办结率100%，排查“无盲区”、监管“齐参与”的基金监管格局正逐步形成。

一、科学分区，合理组队。一是按照“边界清晰、归属明确、大小适当”的原则，全市分为三级监管网格，一级网格为各县（市、区），二级网格为各乡镇（街道），三级网格为各两定机构。共划分一级网格18个、二级网格151个，三级网格2716个，构建起“横向到边、纵向到底”细密扎实监管“网”。二是依托医保基金监管为总引擎，执法、稽核、监测协同发力的“1+3”基金监管机制，下沉执法力量，整合网格内工作人员，引入商保公司力量，建立“网格长+片长+网格员”的网格化管理团队，制定统一的网格员工作规范和实务操作流程，并组织实施网格监督员的培训，切实加强对两定医药机构的监督管理。

二、锚定职责，灵活调度。一是明确“属地管理、分级负责、全面覆盖、责任到人”的网格化责任体系，重点针对2类对象（定点医疗机构、定点零售药店）7类事件（核查定点资质、指导建立健全定点管理制度、摸排各类违法违规线索等）制定网格化监管事项清单，实行分级分类监管。在全覆盖巡查的基础上，网格员对信用较差、投诉举报较多或者违法违规被查处过的两定机构加大巡查频次。二是建立“常调度、月上报、年考核”制度，通过常态化调度处理网格事件，及时发现并处理违法违规问题，市局按月汇总各网格工作报表，有效掌握并灵活调度各网格监管事项，将网格监管工作纳入年度考核，进一步压实网格监管责任。全市18个一级网格均因地制宜制定网格化工作制度、建立工作台账、细化网格监管任务，确保“网格化”监管工作“接地气”。

三、协同发力，力求实效。一是明确网格事件处置标准和流程，“网格化”监管中发现的问题，除依程序责令退回违规资金、暂停医保服务协议、移送执法部门行政处罚外，还通过市基金监管联席会议制度，联合公安、卫生健康、市场监管等部门开展调研督导，确保“网格化”监管处置合法、到位。二是加强行政执法 与刑事司法衔接，推动一案多查、齐抓共管。三是进一步强化网格员队伍建设，将商保公司人员、社会监督员纳入网格员队伍一起培训、考核，落实打击欺诈骗保举报奖励制度，有效弥补监管工作力量不足的问题。

山东济南全方位打造统一优质便捷高效的医保经办服务体系

山东省济南市医保部门坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，做优传统服务、做强创新服务、做实服务标准化建设，有效提升医保服务能力和水平，2019年至2021年连续三年在医保系统行风建设综合评比中荣获全省第一，获全市政务服务领域4大奖项13项荣誉。

一、以群众感受为导向，做优传统服务模式。一是落实首问负责制度，做到“一次办好”。在各级经办服务大厅严格落实首问负责、限时办结、容缺办理工作制度，设立帮办代办服务管家，建立完善延时服务等配套工作机制，确保群众“进一次门、跑一次腿、办成一次业务、收获一次满意”。二是完善综合柜员服务，实现“一窗办成”。整合各类经办窗口，市级大厅在省内率先实现综合柜员窗口全覆盖，做到医保业务“一窗通办”。三是强化热线帮办代办，打造“一站式服务”。采用一个主号、多个出口的“1+N”热线咨询服务模式，避免因占线造成群众不满。依托第三方呼叫坐席开展政策答疑和帮办代办服务，对群众需求进行合理分流。四是大力推动服务下沉，畅通经办“最后一公里”。依托基层便民服务中心、医药机构、村卫生室等，建立市、区（县）、街道（镇）、社区（村）四级医保服务体系，建成273家医保工作站和800余个医保工作点，补足基层医保服务短板。

二、以数字赋能为引擎，做强创新服务格局。一是完善“网办掌办”，实现经办服务“一网通”。不断丰富医保电子凭证深度应用场景，全市累计激活近600万人。75项医保业务实现线上办理，“不见面”办理率始终保持在95%以上，在省内率先实现住院、门诊跨省联网结算和省内个人账户“一卡通行”全覆盖。二是试点掌上结算与送药上门，推动就医购药“一键办”。探索就医全流程掌上结算模式，患者从挂号、就诊到结算全部通过手机自助办理，试点医院人均等待时间减少40分钟。建立起群众线上购药、医保结算、送药上门的一站式服务模式，方便群众日常用药。三是开展医保新媒体直播，推动宣传答疑“一条链”。每周定时开展抖音平台直播，建立起“一对多”的“面对面”线上答疑渠道，解决群众的共性问题和个性需求，累计50余万人观看，次均关注人数1.2万以上。

三、以精细规范为目标，做实服务标准化建设。一是抓载体，科学设置大厅分区。设立综合咨询台、学雷锋志愿岗、带班领导窗口等，全面接受群众咨询和监督。设置“手机办医保专区”，由工作人员对有需要的群众进行现场指导。二是抓规范，完善经办服务流程。制定统一经办服务办事指南，进一步精简办事流程，业务所需材料由222项减少到67项，群众整体办事时间压缩54.7%，市级和章丘、钢城经办大厅被评为全省标准化示范窗口。三是抓管理，完善大厅自主管理和培训制度。建立服务大厅职工自主管理委员会，开展每天一次经验交流、每周一次业务培训、每月一次业务考试、每年两次综合考评，面向定点医药机构、经办机构开展“千人培训计划”，打造一支高水平的专兼职医保经办队伍。四是抓考评，完善意见收集机制。建立公共服务“好差评”制度，形成差评回访、调查核实和整改反馈闭环管理机制。定期开展服务满意度评价，对评价结果进行深入分析，扬长避短、提升服务能力。