为进一步适应基金监管新形势，切实指导各地做好医保基金举报奖励相关工作，国家医保局联合财政部根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律法规，对2018年11月印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》进行了修订，形成《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）》。现向社会公开征求意见，公众可通过电子邮件或书面信函的方式提出反馈意见，意见反馈截止时间为2022年7月15日。

电子邮箱：ybzxjgc@nhsa.gov.cn

通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号国家医疗保障局基金监管司，邮编100830

国家医疗保障局

2022年7月5日

违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法

（征求意见稿）

第一条 【目的依据】为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章，制定本办法。

第二条 【适用范围】自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本办法。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本办法执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本办法执行。

第三条 【奖励原则】举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条 【奖励条件】同时符合下列条件，对举报人给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为造成医疗保障基金损失，并且被举报对象受到协议处理、行政处理或者被追究刑事责任；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法应予以奖励的必备条件。

第五条 【不予奖励】有下列情形之一的，不予奖励：

（一）履行或者受委托履行医疗保障基金监督管理职责的单位及其工作人员举报；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已依法通过诉讼、仲裁等法定途径进行判决或者已进入上述程序；

（六）其他依法不予奖励的情形。

第六条 【奖励标准】医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照“案值”的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

第七条 【奖励资金】举报奖励所需资金纳入县级以上医疗保障行政部门预算。

第八条 【奖励发放】举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放。

第九条 【多人多次举报奖励】多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：

（一）举报人就同一涉及违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上（含两名）举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人;举报内容、提供的线索不同的，按照各自提供线索所查实的案值或者案值比例在总奖励额度内进行分配；

（三）两名以上（含两名）举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第十条 【奖励领取】举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人无正当理由逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十一条 【奖励兑付】医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第十二条 【奖励收回】医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究举报人相应责任。

第十三条 【名词解释】本办法所称“案值”是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规问题不纳入“案值”计算。

本办法所称“举报”及其处理相关要求，适用《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的规定。

第十四条 【授权规定】省、市医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的具体标准、发放程序等作出具体规定。

第十五条 【办法施行】本办法由国家医疗保障局、财政部负责解释，自2022年X月X日起施行。国家医疗保障局、财政部2018年印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》同时废止。

链接：关于对《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的修订说明