国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议

第2312号建议的答复

医保函〔2022〕45号

梅亦代表：

您提出的关于加强跨省异地就医监管的建议收悉。经研究，现答复如下：

一、关于“将跨省异地就医纳入国家医疗保障局年度飞行检查或专项检查重点内容，异地就医费用由就医地医保行政部门调查处理，核实的违规费用退回参保地”。

推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决群众突出关切的重要惠民举措。目前，住院费用跨省直接结算已经覆盖全国所有省份、所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。门诊费用累计结算人次已突破2000万，所有统筹地区已开通国家统一的线上备案服务，其中19个省份的119个统筹地区开通“即时办理、即时生效”自助备案服务，跨省异地就医直接结算呈现“加速度”。

随着跨省异地就医的医保基金支出呈现增长态势，异地就医基金监管面临新挑战。国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发的《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，已经明确将本地接收跨省异地就医人员结算费用，尤其是门诊慢特病跨省直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入2022年飞行检查工作重点。对于就医地医疗机构医保基金使用违规违法行为主要由就医地医保行政部门处理，核查属实的违规医保基金退回参保地账户。

二、关于“将医保部门履行跨省异地就医监管职责情况纳入国家医保部门对各地的绩效考核”。

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），明确表示各级人民政府要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。

国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发的《2021年度医保管理服务督查激励措施实施办法》，明确将“提升医保规范化管理水平……加强医保基金审核、稽核，强化打击各类欺诈骗保行为……等规范管理情况”纳入激励评价标准。同时正在探索建立基金监管综合评价制度，定期通报省级医保部门基金监管工作进展，跨省异地就医监管情况也将纳入综合评价制度中。

三、关于“支持指导湘赣鄂三省医保部门协作机制，融入对接长三角一体化发展等国家重大战略，打击欺诈骗保跨区域协作”。

国家医保局高度重视“湘赣鄂”三省建立部门协作机制。2021年，为深化长江中游城市群区域协作，推动湖北省、湖南省、江西省签署《长江中游城市群医疗保障部门省际协商合作备忘录》，在推进政务服务事项“跨省通办”、完善跨省异地就医直接联网结算、强化医保基金监管协作等方面开展合作，探索建立常态化协作机制。国家医保局也将跨省异地就医结算基金监管列入专题课题研究，进一步指导地方医保部门探索建立异地就医结算费用监管机制，加强区域协作，探索建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制，防范异地就医欺诈骗保风险。目前，长三角地区已经建立了区域协作机制，沪苏浙皖三省一市在“推进异地就医费用联查互审、推进跨地区举报线索协同互查、统一长三角区域基金监管行政处罚裁量基准、推进长三角区域基金监管信用评价结果共享、组织开展长三角区域基金监管飞行检查、定期交流长三角区域基金监管工作经验”六个方面进行了一些探索。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2022年7月4日