国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第5182号建议的答复

医保函〔2022〕106号

余雪琴代表：

您提出的关于推进异地就医结算的建议收悉。现答复如下：

国家医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦1.25亿跨省流动人口的就医结算需求，深入推进医保领域“放管服”改革，会同有关部门巩固拓展住院费用跨省直接结算成果，全面推进门诊费用跨省直接结算工作，越来越多的参保患者享受到跨省直接结算的便利。

一、关于建立有效协同机制和完善财务模块的建议

目前，全国统一的医保信息平台已全面建成，进一步加快了国家医保信息化标准化建设，优化完善国家跨省异地就医管理子系统。一是建立业务协同机制。依托国家跨省异地就医管理子系统建立业务协同管理机制，推进跨省异地就医线上备案、费用协查、问题协同、信息共享等工作，通过定期开展内部通报，建立每日“异”报机制等措施，督促各地抓好落实，提高跨省异地就医业务协同响应效率。广东省基本做到了异地就医备案类问题2个工作日内回复，系统故障类问题1个工作日内回复，其他类问题最长不超过10个工作日，严格落实协同时限要求，不断提升经办服务质量。二是规范跨省异地就医资金清算流程。目前，依托国家跨省异地就医管理子系统，每日自动生成跨省直接结算的日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医管理子系统的三方对账。就医地经办机构会在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。

二、关于提高异地报销比例的建议

近年来，国家医保局按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，巩固健全全民医保，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能。职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。在做好住院医疗费用保障的基础上，居民医保普遍开展普通门诊统筹，各地根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》有关要求，正在推动建立职工医保普通门诊统筹，把多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内支付比例从50%起步，并同步完善城乡居民医保门诊统筹，逐步减轻参保人员医疗费用负担。同时也要看到，基本医保实行属地管理，统筹地区要合理设置筹资待遇管理等具体规定，实现基金收支平衡和可持续发展。由于地区间经济社会发展、医疗消费水平和人口老龄化程度不一，基金支撑能力和运行情况也有差异，一些统筹地区基金运行压力较大，个别地区甚至出现当期赤字，短期内难以实现全国异地就医报销比例的大幅提高。

近期，我们会同财政部印发《国家医保局财政部关于进一步做好跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号，以下简称《通知》），旨在通过政策优化集成、管理规范统一、业务高效协同、服务精准便捷，破解人民群众在异地就医结算中堵点、难点问题。明确支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点，一定程度上提升了跨省异地就医待遇保障相对低的统筹地区报销水平，进一步完善跨省异地就医直接结算制度，保障了参保群众跨省异地就医直接结算的合理就医需求。

三、关于完善异地就医医疗费用直接结算服务和加大宣传的建议

国家医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦人民群众在跨省异地就医结算中遇到的“急难愁盼”问题。一是加快跨省异地就医直接结算扩面工作。截至2021年底，基本实现普通门诊费用跨省直接结算和异地就医线上备案服务统筹地区全覆盖，所有省份启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。截至2022年6月底，全国住院、门诊费用跨省直接结算已联网24.67万家定点医药机构，惠及参保群众就医3772.21万人次，累计减少参保群众垫付2019.76亿元。二是加强政策宣讲工作。通过接受媒体采访，印制宣传海报，推出结算攻略，推广服务平台，定期发布权威信息等形式，宣传跨省异地就医直接结算政策制度、经办规程，引导参保群众合理有序就医。通过国家医保服务平台APP异地就医备案栏目，提供查询服务，方便参保群众第一时间了解各统筹地区定点医药机构开通住院、普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算情况，医保经办机构联系方式以及各地系统停机公告等信息。

四、下一步工作

下一步，国家医保局将抓好《通知》落地，加大政策宣传培训，指导各地今年年底前做好政策衔接过渡，确保跨省异地就医直接结算政策落实落细。

您的建议调研充分，针对性强，对进一步推进跨省异地就医直接结算改革具有较强的参考价值，我们将在完善制度政策中予以研究吸收。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2022年7月26日