国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第2513号建议的答复

医保函〔2022〕57号

董林代表：

您提出的关于加强未成年人大病医疗保障的建议收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

一、关于加大国家医疗公共卫生服务平台建设和管理，实现全国联网“智慧医疗”服务的建议

国家卫生健康委高度重视未成年人重大疾病医疗救治管理工作。2018年，联合有关部门印发《关于开展儿童白血病救治管理工作的通知》；2019年，在总结儿童白血病救治管理工作经验基础上，会同有关部门印发《关于开展儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治及保障管理工作的通知》。组织各地遴选具备相关诊疗能力的医疗机构，设置为儿童白血病救治定点医院，引导患儿家长就近就医。同时，针对儿童实体肿瘤病症往往需要多家医疗机构协作、分阶段治疗的特点，指导各地设置113个诊疗协作组，由协作组牵头医院负责联系组内其他医疗机构提供相应诊疗服务。指导各省份建立健全“基层首诊、双向转诊”制度体系，建立由省级定点医院牵头、各级定点医院共同参与的诊疗服务网络，明确各级定点医院职责分工，完善分级诊疗和双向转诊标准。

下一步，国家卫生健康委将在前期工作基础上，继续推进儿童血液病、恶性肿瘤等儿童大病的救治管理工作，建立健全诊疗体系，推进提高儿童健康水平。

二、关于优化异地就医转诊办理程序的建议

国家医保局高度重视跨省异地就医直接结算工作，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，全力推进这项民生事业。异地就医备案制度是为了落实国家分级诊疗的要求，引导参保人员有序就医。我们在扩大跨省异地就医直接结算范围的同时，着力简化和优化包括异地转诊在内的异地就医备案手续。一是取消繁琐证明盖章。取消需就医地提供所有审批盖章证明，住院跨省直接结算可直接备案到就医地，无需指定具体的医疗机构，方便参保患者跨省异地就医直接结算。二是统一备案材料。《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）从全国层面统一了包括异地转诊人员在内的异地就医备案人员登记备案材料清单。三是扩大备案渠道。依托国家异地就医备案小程序和国家医保服务平台APP，异地转诊人员可实现线上快速备案。四是探索自助备案。推行个人承诺制，取代传统的备案管理，异地就医患者即时办理、即时生效异地就医备案，并即时享受跨省直接结算服务。

前期，您对全国儿童肿瘤病患家庭开展了大量细致深入的调研，我们也对您提供的402份调研问卷进行了全面分析，针对人民群众反映的转诊单时效性存在不统一、需多次开具、时效过短等问题，在出台的《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中，从国家层面给予规范统一。一是规范包括异地转诊人员在内的跨省临时外出就医人员备案有效期，要求原则上不少于6个月，明确有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。二是要求各地要方便符合条件的参保人员跨省转诊就医，提出定点医疗机构为参保人转诊时不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。三是要求各地对于就医过程中确因同种疾病治疗需要继续在就医地治疗或再次转外就医的，应简化转诊备案手续，方便患者享受跨省异地就医直接结算服务。

下一步，我们将指导各地落实国家政策，做好配套政策、经办管理和信息系统方面的衔接，加强政策宣传解读，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

三、关于对大病儿童实施免费医疗或提高报销比例及用药、检查等报销目录范围的建议

国家医保局高度重视儿童的医疗保障工作。一是及时将符合条件的儿童药按程序纳入医保药品目录。为适应儿科临床诊疗水平的提升和参保患者用药需求的变化，自2018年国家医保局成立以来，连续4年开展医保药品目录调整，及时将符合条件的儿童药按程序纳入医保药品目录。按通用名统计现行目录内儿童药总数约600种，覆盖肿瘤、抗感染、消化等多个治疗领域，如甲氨喋呤、阿扎胞苷、伊马替尼等儿童白血病治疗一线用药均已纳入目录，基本能够满足参保儿童的临床用药需求。其中谈判新增纳入目录的34个独家儿童用药大幅降价，切实减轻了参保儿童的经济负担。二是指导地方及时将符合条件的医疗服务项目纳入医保支付范围。目前国家层面采取排除法规定了基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用的医疗服务项目范围。各省级医疗保障部门根据临床需求、医疗技术发展、本地区医保基金运行等实际情况，按程序将符合条件的医疗服务项目纳入本地区医保支付范围。由于各地经济发展和医疗技术水平等不同，纳入的具体医疗服务项目和支付水平有一定的差异。从地方实际看，各地已将儿童临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且确定收费标准的医疗服务项目纳入本地区医保支付范围。

下一步，我们将按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等有关要求，完善医保目录动态调整机制，优化药品目录结构，稳步提升儿童保障水平。

四、关于实施普通门诊统筹，把门诊常见病多发病纳入报销范围的建议

国家医保局高度重视医疗保障体系建设工作，不断健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续减轻包括未成年人在内的人民群众医疗费用负担。

一是按照有关规定，未成年人可参加居民医保并享受相应待遇。2021年，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍左右，居民医保也普遍开展普通门诊统筹和门诊慢特病保障工作。普通门诊统筹按费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，并且参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用也纳入了保障范围，对于门诊慢特病等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，参照住院待遇进行管理。

二是对于发生高额医疗费用的患者可通过大病保险给予进一步保障。2019年以来，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。2021年，居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高了约18个百分点。

三是对低保、特困等人员经基本医疗、大病保险保障后个人负担仍然较重的医疗费用，医疗救助按规定给予救助作为夯实托底保障。

2021年，包括未成年人在内的困难群众经基本医保、大病保险与医疗救助三重保障梯次减负后，住院费用实际报销比例达到77%左右，减轻包括未成人在内的人民群众医疗费用负担。

同时，我们也积极引入市场力量，鼓励商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展，构建综合保障格局，满足人民群众多元化保障需求，合力减轻包括未成年人在内的参保患者医疗费用负担。下一步，我们将持续深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续完善多层次医疗保障体系建设，不断提高保障能力和精准度，持续有效增强参保群众获得感、幸福感。

五、关于将大病儿童纳入惠民保保障的建议

国家医保局持续深化医疗保障制度改革，贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，不断健全发展多层次医疗保障体系。近年来，各地相继推出政府支持引导、市场机制运作、与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险产品，在减轻人民群众看病就医负担、增进民生福祉、满足多元化的医疗保障需求、完善多层次医疗保障体系等方面发挥了重要作用。国家医保局高度重视此项工作，鼓励支持商业健康保险产品创新发展。

2021年1月，国家医保局、财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，进一步明确基本医保内涵边界，厘清基本医保和商业健康保险的保障范围。国家医保局支持保险公司开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，将基本医保目录内个人负担较高的费用和目录外合理医疗费用纳入保障范围。鼓励开发针对个人医疗负担较重的肿瘤、罕见病等重特大疾病，针对儿童和老年人等群体的商业健康保险产品。

2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，聚焦减轻重大疾病患者费用负担，聚焦建立防止因病返贫致贫长效机制，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。根据银保监会提供数据，目前170多家保险公司开展了健康保险业务，涵盖了疾病保险、医疗保险、护理保险、失能收入损失和医疗意外保险。在疾病保险方面，目前已有200多种重大疾病保险产品将一些罕见病纳入保障范围之中。在医疗保险方面，多数商业医疗保险产品将罕见病患者医疗费用纳入保障范围，为大病患者提供就医费用保障。

下一步，国家医保局将继续贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照深化医疗保障制度改革总体要求，继续加强顶层设计，完善相关制度机制，更好地发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，减轻未成年人大病看病用药负担。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2022年7月7日