陕西省汉中市汉台区聚焦防范化解困难群众返贫致贫风险，以医保部门为信息枢纽，多部门协同配合，通过预警、甄别、处置、跟踪等措施，有效缓解群众就医负担。2021年以来，医保部门发出医保预警3584人次，经核查认定实施医疗救助1463人次、支出747.44万元，实施临时救助219人次、支出58.50万元。

一、分类管理监测对象，精准识别风险信息

一是做实做细排查比对。结合税务征缴和医保信息平台数据，对疑似未参保人员、医保待遇未落实人员、因重大疾病致返贫风险人员信息进行分级归类，由所在镇（街道）、村（社区）逐一核查甄别、归类统计，精准研判致贫返贫风险。

二是实施分类监测预警。以全区户籍常住人口信息为基础，结合人均可支配收入、人均医疗费用支出、城乡居民大病保险起付线等各项指标，明确分类预警标准，脱贫人口、防返贫监测对象医疗费用个人负担1万元以上、一般城乡居民医疗费用个人负担2.6万元以上、低保对象经三重保障后个人负担3万元以上即触发综治系统预警。

三是理顺工作流程精准找人。预警数据实时推送给区综治中心的“医保预警监测系统”，系统即时向镇（街道）派发《限时办结工单》，镇（街道）网格指挥中心将预警信息分派到村（社区）网格员设备终端，由村（社区）医保员、网格员共同入户核查并及时反馈核查情况。

二、实施医保综合帮扶，梯次减轻就医负担

一是稳定基本医保待遇水平。增加门诊慢特病病种范围，将门诊慢特病病种范围由原来的33种增加到57种，将待遇政策调整为不分医院等级统一按70%报销。对困难群众实施大病保险倾斜，特困人员、低保对象、致贫返贫人员大病保险起付线降低50%，报销比例统一提高5个百分点，取消最高支付限额。门诊救助与住院救助共用年度救助限额，合计10万元。救助对象经三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用累计超过5000元的，超过部分按照60%比例给予二次救助，年度救助限额为5万元。

二是规范便捷经办流程。简化待遇认定方式，对卫生健康部门纳入规范化管理的“两病”患者实行认定、待遇享受“一站式”受理，由医保部门直接纳入门诊“两病”保障范围，不再进行认定和申报。优化申报程序，门诊慢特病申报由一年2次调整为随时申报次月享受，门诊“两病”申报调整为随时申报随时享受，缩短申报审批时间。

三是发挥政策集成效应。推进集采药品“以镇代村”工作，以镇卫生院代采为“关键点”，通过二级带动一级，一级带动村卫生室的“以镇代村”模式，实现“以大带小、辐射全区”的目标。建立药品价格常态化监管机制，开展定点零售（连锁）药店药品价格监测，加强定点医疗机构服务协议管理，按照医疗机构等级，明确医保目录外费用控制比例，进一步减轻群众就医负担。

三、实施流程化保障，部门协同综合化解风险

一是精准研判风险类别。对预警对象家庭情况、转移支付、贷款记录、惩戒记录综合研判。暂无致贫返贫风险的，采取跟踪措施进行长期监测；确有致贫返贫风险的，会同区级行业部门核算持续用药治疗经济负担、其他刚性支出负担、家庭收入能力等指标，一户一策制定《风险化解计划表》。

二是分类开展综合帮扶。针对有劳动力、弱劳动力家庭，乡村振兴部门统筹资源，安排产业扶持、提供就业岗位、提供创业小额贴息贷款、开发公益性岗位、落实产业发展奖补及产业发展贴息贷款，村互助资金协会给予贷款支持，股份经济合作社给予土地入股分红。针对残疾人家庭发放残疾人补助，实施残疾人康复工程，免费提供辅助工具，补贴开展残疾人无障碍通道改造。针对行动不便、长期居家特困人员，通过政府购买服务方式，由第三方公司提供生活照料、助医等39项服务，帮助其改善生活水平。

三是实施风险处置闭环管理。建立健全部门帮扶结果跟踪反馈机制，医保部门对排查出的各类问题，按照“问题从哪儿来、由谁来解决、如何反馈到贫困户”以及“解决程度、医疗费用报销情况、风险化解措施、预警处置情况”，形成“一人一表一册”台账，“一对一”逐级定向反馈，同时通报问题办理情况，推动各类问题及时得到解决。