来源：丁香园

作者：Lingard

病例由天津医科大学总医院内分泌代谢科李汇提供

01

中秋节那天下班早，我给妻子发了条微信，去接幼儿园的女儿下班。

回家的出租车上，女儿对我说，「爸爸，你都好久没来接过我了，平时在家你都抱着电脑，看一堆英语，念起来还叽里呱啦的。」

说来有点惭愧，因为最近课题进展不太顺利，一直在忙着看文献，再加上之前下乡，很少见到女儿。这个中秋节，要好好陪陪孩子了。

我故意撇开话题：囡囡，快中秋节了，幼儿园老师有没有教过关于月亮的古诗呀，背给爸爸听听。

「小时不识月，呼作白玉盘。有疑瑶台镜，飞在青云端。」我以为这个六岁的小家伙只会背《静夜思》，没想到能一口气背出《古朗月行》的前四句。

图源：图虫创意

「哈哈，囡囡真厉害！」

「爸爸，你平时都在看英语，那知不知道《唐诗三百首》的英语怎么说？」小家伙还挺记仇的。

「当然会啦，Three Hundred… Three Hundred Tang Poems！」

「岁憨……」小家伙奶声奶气的发音把我逗笑了。

「Three Hundred Tang Poems.」我只好再次给她示范。

等等！唐诗三百首？我的脑袋好像被什么击中了。

02

事情得回到两天前。

「建民，下午39 床收一位老病人。」主任对下乡归来不久的我说，「Addison 病、甲减、糖尿病，治疗效果不佳。」

「行！」临近下班，我打开病例系统，熟练看起这位患者的既往病历，心里想着，「诊断都啷个明确了，收一下还能多麻烦嗦？」

患者61 岁，一年前出现皮肤色素过度沉着，还伴有食欲不振、腹胀、便秘、皮肤干燥、少汗和失眠等症状。

很显然，这些症状对日常工作基本无影响，所以老爷子一直都是「艺高人胆大，自己医自己」。

两个月后，这些症状加重，还出现了对称性凹陷性水肿、下肢麻木、左下肢无力，这才上赶着去当地县人民医院瞅瞅去。去了之后，做了个头颅MRI，提示脑梗，进行了对症治疗，不久后就出院了。

可事情离奇就离奇在，老爷子的病看起来是好了，但又没完全好。

一个月后，下肢水肿加重，于是又给转到了内分泌。

查完肾上腺功能和甲状腺功能后，患者被诊断为Addison 病和甲减。血浆 ACTH、TSH 升高——这还是个原发。

肾上腺皮质功能不全导致食欲不振、腹胀便秘；甲状腺功能减退导致皮肤干燥、少汗和下肢水肿。此外，两种疾病都可能和失眠有关系。

至于皮肤色素沉着，是由于ACTH 的过度合成，因为 ACTH 是最重要的促黑素——α-促黑色素细胞激素（α-Melanocyte-stimulating hormone, α-MSH）的前体。ACTH 的前体——前阿黑皮素（Proopiomelanocortin, POMC）还同时是 β-MSH 和 γ-MSH 的前体。

脸部色素沉着，患有Addison 病的美国前总统肯尼迪（图源：Wikipedia）

到这里，清清楚楚、明明白白，诊断完全解释了所有症状，下一步只要补充激素和对症治疗就好了。

就这么清晰一病例，为撒子患者又辗转到了我们院儿？我带着疑惑继续往下看。

03

当地医院倒是和我心有灵犀。

给予氢化可的松20mg qd、左旋甲状腺素 12.5μg qd 及利尿剂治疗。患者的症状改善后，逐步停用利尿药，调整到氢化可的松 40mg qd 和左旋甲状腺素 200μg qd。

然后老爷子就出院了。

问题出现在出院后：患者的病情不断反复，却出现了加重趋势——下肢水肿和色素沉着的程度都比先前严重了，下肢麻木也加剧成麻木伴疼痛。

患者左下肢水肿严重

图源：参考文献1

考虑到他10 多年的 II 型糖尿病病史，左不过是因为糖尿病控制得不大好，糖尿病周围神经病变加重。所以三个月前又给转到我们科，调整药物剂量。

住院的时候，老爷子精神状态不太行，我们还请了个精神科会诊，诊断是「抑郁症」，开始服用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，却也没有明显的好转。

最后一次住院，出院小结上写着「自发病以来，患者一般情况较差，食欲下降、睡眠不佳，体重减轻15 kg」。

出院小结检查：血常规，轻度贫血，其余无殊。类风湿因子、抗核抗体、抗HIV 抗体均阴性。血清电解质显示钠水平正常。BNP 为 2010ng/L (450～900)，TNI < 0.012 ng/ml (0～0.12)。白蛋白为 34g/L (35～55)，空腹血糖 （FBG）为 5.3～6.5 mmol/L (3.6～5.8)。超声心动图：射血分数：59%，少量心包积液。肾上腺 CT 扫描和头颅 MRI 均未见明显异常。

其他，倒也没啥了。

众所周知，内分泌科的病例永远都是枯燥、长、枯燥、长、枯燥、长长长长长长。到这里，我总算是看完了常规病史。

简单理了一下管床医生做这些检查的思路：

Addison病治疗后没有好转，再加上贫血，考虑自身免疫性疾病，所以去做了各种抗体的检查，但毫无所获。

既然这样，只能另辟蹊径，从顽固性凹陷性水肿入手：血清电解质排除低钠血症，超声心动图排除心衰，白蛋白排除低蛋白血症。

呃，咱们这些同行是再次大败而归。

04

「张医生，39床患者来了。」护士的一声吆喝打断了我的思绪。

我草草地看完最后一句「调整药物剂量后患者症状有所好转，予以带药出院」，便赶忙出去采病史、查体，心里想着，这么快又回来住院了，肯定又是出院后药物控制不佳。

我见到了患者：瘦削，精神萎靡，脸上挂着痛苦和沮丧的表情，皮肤上的几处色素沉着非常显眼。

问完病史，和我估计的差不多，患者因为病情反复所以再次入院。

接下来，做查体继续寻找新的线索。

水肿的双下肢和身材显得格格不入，在脚踝处按下后，便形成了一个小坑。患者的小腹也微微隆起，这好像是上份病历里没提到过的，我仔细地做了叩诊，感觉可能有腹水。

其余的查体也都做完了，和上次住院并没有太大的差异。

我回到办公室，考虑到下肢水肿和疑似腹水，我开了肝功能和腹部B 超的医嘱。腹部 B 超能更灵敏地检测出腹水，也可以探查肝脏病变。除此之外，我还复查了激素和水电解质。

腹水的鉴别诊断

图源：麻省总医院住院医师手册

遇事不决，找主任。

我把情况一一汇报给主任。主任皱着眉头听完，说：「看来要给病人安排MDT（多学科诊疗， Multi-disciplinary Treat）了。后天中秋，好在病人情况还算稳定，明天看看有没有别的检查需要做，然后把 MDT 安排在节后吧」

我点点头，去查了一圈房，就下班了。

05

故事回到《唐诗三百首》。

「岁憨糖破丝！」我再次给闺女示范后，她的发音总算标准了些。

等一下！Poems？POMES？我的脑袋好像被什么击中了。

所以说，外周神经病变根本不是由糖尿病引起的？水肿既不是心源性也不是肝源性的？之前偶然发现的心包积液和今天刚查出来的腹水，也是提示线索，指向最终的答案。

我恍然大悟。

「爸爸，怎么一提起英语你又入迷了啊？」我回过神来，抱住了女儿。

第二天一早交班前，我看到了患者的B 超报告：腹水，脾脏轻度增大。又出现了新的症状，我也更加肯定我的诊断。

灵光一闪，找主任。

「因为患者十余年的糖尿病史，所以我们理所当然地认为患者的外周神经病变是糖尿病引起的。但我们也许都太想当然了，明明这个患者还有这么多其他症状。」

「结合他的腹水和心包积液，以及多内分泌病变，还有新发的脾大，我倾向于这可能是一个POEMS 综合征。」

POEMS综合征，POEMS 由一系列病变首字母组成：

P指多发性周围神经病（Polyneuropathy）

O指脏器肿大（Organomegaly）

E指内分泌障碍（Endocrinopathy）

M指M蛋白（Monoclonal protein）

S指皮肤改变（Skin changes）

「除此之外，水肿和抑郁也是POEMS 综合征的表现。」我继续补充。

主任点点头，示意先把MDT 取消，喊楼下血液科会诊。

血液科会诊后，我们又开了一系列检查。骨髓穿刺显示浆细胞轻度升高，免疫固定电泳检查显示单克隆IgA～M 蛋白，血清存在高水平的 VEGF。

患者骨穿病理

图源：李汇提供

这一波下来，患者直接就在我们病房被确诊为POEMS 综合征。

后来，这个患者转到了血液科，接受了抗浆细胞治疗。

听楼下老王说，老爷子的色素沉着和体重减轻等症状都有了明显改善，氢化可的松和左旋甲状腺素逐渐减量后，糖尿病也得到了缓解，后面是否要接受干细胞移植，还要看患者的体能状态能否耐受。

我「艺高但人胆大」的猜测，所幸有效。

回过头来看，当POEMS 综合征以内分泌系统的症状为首要表现，神经系统的症状也被误认为是糖尿病的并发症时，咱们科医生看到这样的病人，就像贵州的老虎第一次见到驴那样，不知所措。

但当越来越多别的系统的症状出现时，POEMS综合征就「黔驴技穷」了，再多的伪装也会被医生抽丝剥茧、最终识破。

回家，我和闺女说了这个故事，告诉她「爸爸就像老虎一样有火眼金睛」。她大概是没听懂，但还是配合我大笑了起来。（策划：carollero、gyouza）

本文由真实病例改编[1]

致谢：本文病例由 天津医科大学总医院内分泌代谢科 李汇 提供

经浙江大学医学院附属第二医院 血液内科主任医师 梁赟、天津医科大学总医院 内分泌代谢科主任医师 刘铭 专业审核

【注】

浙江大学医学院附属第二医院血液内科主任医师梁赟审核意见：

POEMS综合征是一种以多发性周围神经病变、单克隆浆细胞增殖、内分泌病变、器官肿大、肢体水肿和（或）浆膜腔积液为主要临床表现的罕见浆细胞病。因临床表现多样，极易漏诊和误诊。

目前，其诊断标准仍是基于2007 年的国际诊断标准，强调了几个要素：首先必需有 M 蛋白，而且是 λ 轻链型 M 蛋白（大于 95%）；其次高水平的血清 VEGF 水平升高是其特异性和敏感性指标；最后一般伴随有多系统累及。

POEMS综合症诊断和治疗的最新进展（2021）

多学科诊疗模式，尤其是当患者出现球蛋白升高时及时请血液科会诊，有助于开拓诊断的思维，发现隐藏在一系列临床表现下的病因。

题图来源：参考文献1

参考文献：

[1] Li H, Huang Y, Li Y, Zheng B, Cui J, Liu M. Endocrine Manifestations in POEMS Syndrome: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2019 Mar 22;19(1):33. doi: 10.1186/s12902-019-0355-6. PMID: 30902082; PMCID: PMC6431048.

[2] Khouri J, Nakashima M, Wong S. Update on the Diagnosis and Treatment of POEMS（Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, Monoclonal Gammopathy, and Skin Changes） Syndrome: A Review. JAMA Oncol. 2021

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