作者：天津市第一中心医院 朱玄

作为一名伴随天津市医保从建立到完善的“老医保人”，王萍亲历了医保管理从手工操作到数字智能的全过程。翻开泛黄的2007年工作笔记，上面密密麻麻记录着各种手工台账：住院患者明细、费用分类统计、医保拒付清单……而今天，这些工作早已被智能系统替代。二十年间，医保管理发生了翻天覆地的变化，这种变化不仅仅是技术手段的革新，更是管理理念和服务模式的深刻变革。

一、门特管理：从“有限保障”到“三方共赢”

2001年起，天津市人社局开始建立门诊特定病种（以下简称“门特”），陆续将肾透析、糖尿病、肺心病等疾病纳入门特范围，至2009年，建立起13个门特病种并延续至今。患者门特就医享受与住院相同的报销待遇，但需遵循严格的门特药品及检查治疗范围。

为了协助一线医务人员更好地理解和执行医保政策，2008年，王萍将人社局发布的《门诊特殊病种医疗费审核规范》制作成口袋书，清晰地列出每一个门特病种的支付范围及要求。小小的一本手册，可以放进白大衣的口袋里随身携带，医务人员只要有不确定的问题，就可以随时翻阅，避免医保违规。同时，为了让患者更好地享受政策红利，王萍将人社局的官方政策解读制作成宣传海报，张贴在医院醒目位置，便于患者理解和掌握政策。

 （2008年编制门特医疗费审核规范小册子）

（2012年人社局糖尿病门特医保政策详解）

门特病种运行以来，随着一次次文件更新，保障范围越来越广。2017年，天津市人社局提出想要针对肾透析门特探索按人头付费。王萍以其敏锐的政策敏感性和洞察力，捕捉到了医保变革的方向。对慢病进行按人头付费，将患者固定在一家医疗机构规律就诊，并对医疗机构落实“结余留用、超支不补”的激励约束机制，可以有效提高医疗机构对慢病患者进行健康管理的积极性。患者在疾病初期就得到规范、系统的健康管理，不仅可以维持正常的工作生活，也能有效降低因疾病进展导致医疗费用支出，结余医保基金，真正实现“医患保”三方共赢。因此，王萍主动配合天津市人社局进行数据测算，并基于天津医疗的实际情况建议试点病种范围由“肾透析”调整为“腹膜透析”，最终共同研讨确定了天津市腹膜透析按人头付费的付费标准及经办流程。2018年，天津市第一中心医院成为天津市第一家腹膜透析按人头付费的试点医院，为腹膜透析患者提供了良好的管理服务。

（2017年人社局向我院征求肾透析门特按人头付费相关意见）

二、信息化之路：从“海河之畔”到“渤海云上”

在基本医保新建初期，联网刷卡并不广泛，许多患者仍习惯于先全额垫付，持票据和医院医保部门盖章确认的明细前往医保分中心手工报销。为了便于科室工作，王萍给每个临床科室及收费窗口等有需要的部门配置了“收费明细专用章”。人社局为统计各医疗机构的医保患者服务数量，要求医疗机构每月上报本月就诊人数。每个月，王萍都要将本月的就诊人次手工誊抄至月度汇总表，形成上报社保分中心的统计资料。

（2008年天津市第一中心医院门诊票据）

（收费明细专用章印模存档）

（2008年4月医院就诊人次统计表）

2008年6月起，人社局重点推进联网刷卡结算，要求参保患者就医时必须联网刷卡结算。医保卡联网刷卡结算实现了医疗费用的实时报销，免去了患者垫付现金和事后跑腿报销的麻烦，大幅提升了就医便利性和医保服务效率。时至今日，直接联网结算已从本市参保患者拓展至跨省异地就医，结算方式也从刷卡更新换代达到了刷码、刷脸。医保信息化的脚步从不停歇，人民群众的就医体验也不断提升。

三、展望未来：在变革中坚守初心

站在2025年的时间节点回望，医保管理已经从最初的“手工账本”时代，迈入了“智慧医保”新阶段。作为亲历者，王萍深感荣幸能见证这一历史性变革。尽管管理手段日新月异，但医保工作的核心始终未变——既要当好医保基金的“守门人”，也要做好医患双方的“连心桥”。

2006年天津市医院协会医保专委会青年联谊会成立大会

（王萍：第二排左起第四位）

如今，王萍已不再担任医院医保办主任，但20余年的医保从业经验让她清醒地认知到：唯有主动适应变革，才能在时代浪潮中把握方向；唯有坚守初心，才能在技术革新中保持定力。在当前公立医院高质量发展、医保支付方式改革等政策环境的变化下，医院医保办的工作也在逐步转型，但无论如何变化，为参保患者提供优质服务、为医院发展提供专业支持、为医保基金安全保驾护航，始终是医保办不变的使命。 

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