《长期护理保险失能人员档案信息表》属于定点长护服务机构服务基础类制式文书，是落实长期护理保险“一人一档”管理要求的载体。

参保人签约后，定点长期护理服务机构负责采集信息并建立服务档案，即本表由定点长期护理服务机构填写。档案信息表一式两份，统筹地区医疗保障经办机构和定点长护服务机构各留存一份。

【图1】整张表格总览：先看清这张表分几部分

表格具体说明如下：

档案信息表主要分为三个部分：表头信息、核心内容（基础信息、健康与病史信息、能力评估）、填表说明。表头信息用于档案的统一编号、建档留痕与责任追溯；核心内容包含基础信息、健康与病史信息和能力评估三个部分，从身份资质、健康状态和失能等级三个维度，全面归集失能人员服务全周期所需的基础信息。填表说明明确档案留存主体与管理效力。

所有填写内容须据实填报，相关证明材料齐全，确保信息与医保参保信息、正式评估结论、病历资料一致，不得虚报、瞒报。档案信息发生变化的，应及时更新，确保与实际情况一致。

【图2】表头信息：标准化登记，便于档案归集核查

请按如下操作：

这一部分是档案规范化管理的基础标识，主要用于档案的归集检索与责任追溯。表头信息包含档案编号、建档日期、登记人员。各项内容需据实完整填写。

【图3】基础信息：身份核验与服务对接的核心基准

请按如下操作：

这一部分用于收集参保人和监护人/委托代理人的基础信息，是开展资格核验、落实护理服务、应急联络处置的重要基础。

1.参保人信息

姓名、性别、身份证号、参保类别、医保电子凭证或社保卡号应与参保人有效身份证件、医保参保信息完全一致。

“联系电话”应为能够正常接听的号码，便于服务沟通、信息通知及应急联络。

“居住地址”填写要求精确到门牌号，该信息是居家护理、社区护理场景下上门服务对接、日常巡查的核心地址依据，务必真实准确填写当前实际居住住址。

“护理方式”分为居家护理、机构护理、社区护理三类，对应参保人实际接受服务的场景，直接关系服务实施形式与待遇结算规则，应据实勾选。

2.监护人/委托代理人信息

失能人员无法自主沟通、办理业务的，应完整填写本栏信息。

监护人/委托代理人姓名、监护人/委托代理人身份证号、联系电话应准确填写，确保联系方式真实有效。

“紧急联系人及电话”用于突发病情、服务异常等应急场景联络，也应确保联系方式真实有效，保持畅通。

“监护人/委托代理人与参保人关系”选项按实际勾选。

填写提醒：参保人或监护人/委托代理人信息发生变更时应及时同步更新档案，避免因联络不畅影响服务开展。

【图4】健康与病史信息：精准匹配护理服务的核心依据

请按如下操作：

这一部分记录失能人员健康状态与护理需求，是制定个性化护理服务计划、识别服务风险、保障服务安全的重要依据，填报内容应当结合既往病历、现场评估结论、失能等级评估结论据实填写。

1.失能原因

设置心脑血管疾病、年老机能衰退、跌倒骨折、其他4类选项，对应长护险参保人员主要失能原因。如勾选“其他”应注明具体病因。

2.失能持续时间

填写失能状态起始年月，参保人申请待遇应当满足病情稳定、失能状态持续6个月以上的准入条件。

3.病史资料

要求附既往病历、诊断证明等材料，是失能原因、护理需求的佐证资料，也是护理风险研判的重要参考，定点长护服务机构应按档案管理要求留存附件材料。

4.特殊护理需求

特殊护理需求分为生活护理、医疗护理、其他特殊需求三类，信息来源包含既往病历、现场检查和失能评估，应按实际进行勾选。

生活护理：包含高风险项、进食、营养、四肢活动、意识、语言表达6个方面，系统梳理日常生活护理需求。其中，如勾选高风险项内的“其他”，应注明具体护理需求；如存在四肢偏瘫情况，应明确标注左侧或右侧偏瘫。

医疗护理：包含呼吸系统、消化系统、泌尿系统、皮肤、代谢、感染/伤口、留置引流管、雾化需求、体温调节9个方面，系统梳理医疗护理需求。

其中，如存在皮肤压疮情况，应完整填写发病部位与分期；如有伤口，应填写伤口具体位置，并确认伤口类型；如有留置引流管的，应填写留置部位、类型，并确认引流通畅状态。所有勾选项应对应临床指征与医嘱，无适应症不得勾选。

其他特殊需求：用于补充记录未纳入上述分类的个性化需求，如长期卧床并发症预防、特殊饮食医嘱执行等，填报内容须依托失能评估意见、门诊/住院医嘱、现场实际照护情况据实完整记录。

填写提醒：特殊护理需求直接关联服务安全与服务适配性，须据实、规范勾选，高风险项应重点标识并在服务计划中制定对应防控措施。

【图5】能力评估：确定服务等级，明确档案效力

请按如下操作：

1.失能等级评估结论

所选等级应与定点评估机构出具的《长期护理失能等级评估结论书》完全一致，不得自行调整等级。

2.失能等级评估结论有效期

填写评估结论的起止日期，应与正式评估结论书有效期保持同步，是待遇享受、服务供给的有效期限依据。

3.最近异议复评或重新评估结论及时间

用于动态更新评估结果，发生复评、重评的应及时填写最新结论与时间，确保护理服务与当前失能等级匹配。

【图6】填表说明：明确档案管理规则

档案信息发生变更时，两份留存档案须同步更新。定点长护服务机构应按档案管理规范妥善留存，确保档案完整、可追溯。

档案正式建立后，定点长护服务机构应当以本表信息为依据，结合失能等级与护理需求，制定个性化护理服务计划并按规范开展服务。参保人员失能状态、护理需求、居住地址等发生变化，或完成异议复评、重新评估的，定点长护服务机构应及时更新档案内容，确保档案信息与实际情况一致。服务协议终止或期限届满时，定点长护服务机构应按规定向统筹地区医保经办机构移交完整档案。

相关事宜可咨询参保地医保经办机构，或关注当地医保部门官方发布渠道。

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