国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第3314号（经济发展类196号）提案答复的函

医保函〔2019〕177号

敖虎山委员：

您提出的《关于促进医保支付方式进一步改革，守住百姓救命钱的提案》收悉，经商国家卫生健康委、财政部，现答复如下：

为更好地发挥医保在医改中的基础性作用，落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）文件，2019年起，国家医保局会同有关部门共同启动了疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。

一、广泛吸取经验，不断完善试点方案

为切实做好DRG付费国家试点工作，国家医保局与财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局共同成立了DRG付费国家试点工作组。制定了DRG付费国家试点工作方案，印发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号）、《国家医疗保障局办公室关于成立疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点专家组的通知》等文件，正式启动了DRG付费国家试点工作。在试点方案中一是明确了实现“五个一”的任务目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。二是确定了保障基本、统分结合、公开公正、上下联动、广泛参与、动态调整、稳步推进的工作原则。三是在技术路径的选择上取“最大公约数”，我们融合了全国多个DRG版本以及上海、广州的经验，使用医保统一的编码体系。四是确定了“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的工作步骤。在顶层设计阶段，2019年9月底前完成国家相对统一的DRG分组，指导各试点城市按照国家分组细化调整本地分组、制定各组具体权重和费率，2019年9月-2020年12月开展模拟运行。2021年起，符合条件的试点城市启动实际付费。

二、制定相对统一的DRG付费国家试点技术规范

一是DRG技术规范。国家医保局组织专家团队起草了医保DRG支付方式改革分组技术规范,包括DRG的基本原理、适用范围，实施的数据要求、数据准备、数据质控，数据标准化上传规范，分组策略与原则，具体分组标准，权重和费率的确定，付费结算的方法等。DRG技术规范融合了目前主流DRG版本的做法，确定了国家DRG付费试点的基本遵循。

二是分组标准。分组标准由DRG付费国家试点技术指导组牵头制订。此分组方案共包括26个主要诊断分类（MDC），覆盖所有短期住院病例。基本原理是根据患者出院诊疗信息，先将病例按主要诊断分到某一MDC，再按照主要治疗方式分为相近的诊断相关分组（ADRG），最后结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症和伴随病(CC)、有无严重合并症和伴随病(MCC)等其他因素，最终将所有病例分为具体DRG组。分组标准会由试点城市、技术指导组专家共同调整，动态统一。

三是DRG相关基本数据集。30个DRG付费国家试点城市使用国家统一的编码和接口规则来收集数据。今年6月国家医疗保障局规财法规司开通试运行医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，发布了疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材4项信息业务编码，经过测试后在全国推广使用。这4项信息业务编码的发布，结束了20多年来医疗保障系统编码不统一、全国不能通用的历史，也为我们在全国范围推广DRG付费提供坚实的基础。

三、下一步工作安排

一是加强组织领导，指导地方开展工作。研究DRG付费有关政策，使有关技术标准、规范能够在试点城市落地，与卫生健康部门、医疗机构充分沟通，使DRG分组更加符合临床规律。

二是建立逐级培训机制，在国家发布统一的DRG分组的基础上，组织专家对各试点城市按照国家分组细化调整本地分组的技术指导和培训工作，帮助地方确定分组权重和费率。    

三是完善建立监测、评估机制、动态监控试点工作进度和质量，评价试点实施效果，科学、规范、有序的指导试点工作。对试点工作开展情况进行评估，定期形成DRG效果评价报告，通过大数据统计分析，给出下一步工作建议。

感谢您对医保工作的关心和支持。

国家医疗保障局

2019年10月28日