国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第3335号（医疗体育类370号）提案答复的函

医保函〔2019〕162号

杨文龙委员：

您提出的《关于实现“健康中国”应推进医疗、医药、医保的全国互联互通的提案》收悉，经认真研究，现答复如下：

一、关于多层次医疗保障体系建设

我国已经建成基本医疗保险为主体，多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充，医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。一是全民医保基本实现。按照《社会保险法》和基本医保有关规定，各类人群参保不存在政策障碍，均可按规定参保并享受待遇。二是基本医保待遇水平得到巩固。基本医保保障范围逐步扩大，政策范围内住院费用统筹基金支付比例已达到70%左右，各地将部分慢性病、特殊疾病门诊特殊治疗纳入统筹基金支付范围，参照住院管理和支付。三是大病保险倾斜支付力度加大。全面建立城乡居民大病保险制度，对参保大病患者的高额医疗费用，在基本医保支付基础上再给予进一步保障。四是医疗救助托底保障进一步夯实。经基本医保、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，医疗救助再给予一定补助。总体上看，医疗保障制度完善过程中，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三项制度保障功能，综合发力，梯次减负，能够较好地保障参保群众的基本医疗费用负担。

国家在推进基本医保全民覆盖目标实现的过程中，注重促进商业健康保险发展并发挥其作用。一是鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，满足人民群众多层次、多样化和个性化医疗保障需求。二是探索以政府购买服务方式委托商保机构承办大病保险等，发挥商保机构优势，提升制度运行效率。下一步，我们将按照党的十九大有关要求，在完善中国特色医疗保障制度顶层设计中，推进深化中国特色医疗保障制度改革，指导地方做好基本医保各项工作，同步考虑促进商业保险发展并加强与基本医疗保障互补衔接，落实参保人员多元医疗需求的保障水平，切实增强人民群众的获得感、满足感。

二、关于推进“互联网+”医疗服务建设

为贯彻落实党中央、国务院关于“互联网+”医疗健康领域的创新和应用要求，近期国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号），通过合理确定并动态调整价格、医保支付政策，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。项目政策方面，明确非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网+”医疗服务按项目管理，营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目。项目准入上以省级为主，同时要满足卫生行业主管部门准许、直接向患者提供服务、实现线下相同项目功能的基本条件，并明确了远程教育培训等不作为医疗服务价格项目。价格机制方面，对于公立医疗机构提供的“互联网+”医疗服务，主要由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导，非公立医疗机构价格实行市场调节。医保支付政策方面，明确对线上线下项目实行平等的支付政策，并要求各地根据新业态特点，完善总额控制、支付方式、协议管理以及结算流程等。

三、关于医疗保障信息系统建设

受制于机构改革前医保管理体制不统一，多部门分头管理，现有医保信息系统管理分散、各自为政、互不联通，不能实现数据汇聚。按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，国家医保局为加快形成全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划，深入调研，印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了建设全国统一的医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策等四类医保信息化应用的总体目标。目前系统建设工作正在全力推进，进展顺利。

为满足群众医保身份识别方面多样化需求，我们将社会保障卡和身份证双卡识别模式落实到医保信息化建设中，参保人根据就医习惯，自主选择社保卡或身份证就医结算。同时为适应参保群众和互联网发展需要，我们将进一步改进与完善，将基于全国医保基础信息库，为进入信息库的参保人员自动生成医保电子凭证，实现基础信息库中的参保人员一人一码，用于医保身份识别、医保结算、移动支付等场景，并通过医疗保障部门网站、手机应用以及支付宝、微信等第三方渠道提供服务能力的开放与共享。

四、关于医保异地就医直接结算

目前，跨省异地住院医疗费用直接结算工作已在全国全面开展，所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。截至2019年7月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为21598家，其中二级及以下定点医疗机构18891家，国家平台备案人数450万。自2017年1月跨省异地就医直接结算工作启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算293万人次，医疗费用704.9亿元，基金支付413.5亿元，基金支付比例58.7%。

考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金额较小等多方面原因，门诊跨省异地就医直接结算尚未全面开展。目前，上海、江苏、浙江、安徽正在开展长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。2019年6月22日，京津冀医疗保障协同发展合作协议签署仪式在天津举行，京津冀门诊异地就医直接结算试点正式启动。下一步，我们将加强指导，总结经验，积极探索，不断满足参保群众的异地就医需求。

五、关于医保信息共享与安全

保障医保数据安全是医保部门的责任和义务。医保信息化建设过程中，我们先后印发了《医疗保障信息系统安全开发规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，指导医保信息系统建设，并按照国家网络安全发展规划，要求各地在做数据脱敏、清洗、权限控制、审计追踪时要做好数据备份。下一步，将严格按照网络安全等级保护要求，完善数据安全和使用管理机制，建立医保数据安全体系，切实保护数据安全；我们将积极探索建立信息共享交换机制，在保障信息安全管理和保护个人隐私信息的前提下，明确医保信息使用权限及范围，依托全国一体化在线政务服务平台，实现信息资源共享。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年9月23日