国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第0870号（医疗体育类091号）提案答复的函

医保函〔2019〕106号

肖苒委员：

您提出的《关于加强医保大数据应用，促进医保监管的提案》收悉，经商国家卫生健康委，现答复如下：

习近平总书记指出，要运用大数据促进保障和改善民生，推进“互联网+政务服务”，让百姓少跑腿、数据多跑路，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。李克强总理强调，发展和应用好健康大数据，是一项重大民生工程。我们以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，按照党中央、国务院要求，积极推进以下几项工作。

一、关于推进医保大数据标准化

因各地医保工作中普遍存在标准不统一、数据不互认等问题，没有形成统一的“普通话”，无法开展有效的大数据分析应用，也影响了异地就医结算等工作的进一步完善。国家医保局成立伊始，立即组织开展全国统一的医保信息业务标准与规范的制定工作。目前，已完成药品、医用耗材、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目等4项编码标准规则的制定工作。6月27日，国家医保局的官方网站“医保业务编码标准动态维护”窗口上线试运行。下一步，我们将组织企业在网上开展药品、医用耗材基本信息的维护工作，选择部分地区开展标准试点测试应用，同步开展医保结算清单等其它11项标准研究制定工作。

二、关于建立全国统一的医保信息平台

受制于机构改革前医保管理体制不统一，多部门分头管理，现有医保信息系统管理分散、各自为政、互不联通，不能实现数据汇聚。按照党中央、国务院对医保信息化建设的部署和要求，国家医保局为加快形成全国医保信息化“一盘棋”格局，积极谋划，深入调研，印发《关于医疗保障信息化工作的指导意见》（医保发〔2019〕1号），明确了建设全国统一的医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用的总体目标。争取到“十三五”期末，按照标准全国统一、数据省级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，依托省级平台与国家平台之间的协作联通，从根本上解决系统分散、标准不统一、信息孤岛等问题。

三、关于加快医保大数据整合与利用

在医保信息业务标准统一和医保信息系统统一的基础上，我们将对医药服务机构的医疗服务行为和参保人员的医药费用进行数据采集，构建全国统一的医保数据仓库。通过对比分析、审核监督，不断提高医保管理的质量和效率。运用大数据技术，丰富规则库，完善监管模型，提升医保智能监管的水平和效率。强化医保基金的事前、事中、事后全流程监管，在保障医保基金使用安全性的同时，进一步提高医保基金使用的合理性，促进医保资源分配的公平性，发挥医保控费的有效性，提升医保制度决策的科学性，发挥大数据在医保治理体系中的推动作用，使人民群众在共建共享发展中有更多的获得感。

四、关于构建医保大数据安全体系

保障医保数据安全是医保部门的责任和义务。医保信息化建设过程中，我们先后印发了《医疗保障信息系统安全开发规范》和《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》，指导医保信息系统建设，并按照国家网络安全发展规划，要求各地在做数据脱敏、清洗、权限控制、审计追踪时要做好数据备份。下一步，将严格按照网络安全等级保护要求，完善数据安全和使用管理机制，建立医保数据安全体系，切实保护数据安全。在医疗数据管理方面，国家卫生健康委印发了《国家健康医疗大数据标准、安全和服务管理办法（试行）》，明确了健康医疗大数据的定义、内涵和外延，界定了健康医疗大数据应用管理过程中的边界和权责。

五、关于建设医保大数据应用人才队伍

正如您在提案中提到的，目前医保大数据分析的复合型人才相对缺乏，我们将积极探索，通过政府购买服务等多种渠道，充实队伍，提高能力，在保障数据安全的前提下，充分发挥医保大数据的作用。

感谢您对国家医疗保障工作的理解和支持。

国家医疗保障局

2019年8月29日